医疗供给侧视域下分级诊疗改革建议

任 翔，陈永成，李银才

(1.江西省医药采购服务中心，江西 南昌 330096；2.江西中医药大学，江西 南昌 330096；3.江西省寄生虫病防治研究所，江西 南昌 330096)

新医改实施以来，我国医疗服务总体水平虽不断提高，但“看病难”“看病贵”的问题却并未从根本上得到解决[1]。医疗卫生资源总量不足、优质资源短缺、空间分布不均衡、结构不合理等供给侧问题，集中表现于大医院人满为患，小医院门可罗雀的就医现象。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)明确指出，分级诊疗制度是合理配置医疗卫生资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。分级医疗被认为是破解居民“看病难”“看病贵”，落实“健康中国2030”战略目标的有效途径。分级诊疗是指按照疾病轻重缓急及治疗难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同疾病治疗，逐步实现从全科到专业化医疗过程。它是不同等级医疗机构在错位分工基础上密切合作，促使其专业化于某类疾病或疾病某一分期，并通过双向转诊予以协同，为患者提供全人全程连续性服务。本文分析了我国分级诊疗现状及存在的瓶颈问题，从医疗供给侧改革视域下提出分级诊疗的有关建议，以促进分级诊疗制度的实施。

1 分级诊疗改革现状

1.1 分级诊疗有关政策

新医改以来，我国政府高度重视分级诊疗制度建设，多次印发相关文件，以保障分级诊疗工作的顺利推进。2015年国务院办公厅于印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发﹝2015﹞70号)，对分级诊疗制度的建设提出了具体的目标任务，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，基本实现大病不出县；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。国家卫计委、国家中医药局分别于2016年和2018年发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》(国卫医发〔2016〕45号)和《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)两个文件，一方面确定了北京市等4个直辖市、河北省石家庄市等266个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作；另一方面在充分总结借鉴试点经验的基础上，从顶层设计层面，进一步明确了分级诊疗制度建设重点工作要求，厘清未来一段时间的工作目标和任务，并针对试点工作中遇到的困难与问题提出了破解之法。为贯彻落实党的十九大精神和健康中国战略部署，满足人民群众对基本医疗卫生服务的需求，国家卫健委办公厅2019年印发《开展社区医院建设试点工作的通知》(国卫办基层函〔2019〕210号)，要求在有条件的地区开展社区医院建设试点工作，并从三个方面对试点的社区卫生服务中心和乡镇卫生院加强建设：一是健全临床科室设置和设备配备；二是提升基本医疗服务能力；三是提高辖区综合服务水平。

1.2 分级诊疗实施情况

尽管政府层面始终重视分级诊疗建设，但越级诊疗趋势却未得到根本扭转。青海省于2013年10月1日在全省全面实行分级诊疗，是国内率先实施分级诊疗制度的省份，规定参保患者的就诊顺序，并对各级医疗卫生机构的平均住院日和转诊率制定了严格的量化指标限制，但2014年与2012年相比，三级医院的医保基金支付比例只下降了2.6%，基层医疗卫生机构只上升了6.5%[2]，未达预期效果。广东省实施医保差异化支付，东莞和珠海甚至推行了形式上的强制性基层首诊，规定除急诊外，患者必须在基层医疗机构进行就诊，符合一定转诊条件才可向上级医院转诊，否则医保不予报销。但2018年，广东省三级医院诊疗人次为115万，远远超过社区卫生服务中心的9.5万[3]，成效也不显著。国家卫健委信息统计年报显示，医院2009年诊疗人数为8848万人，到2018年增长至20，017万人，10年复合增长率为8.51%；同期基层医疗卫生机构诊疗人数由4111万人增长至4375万人，10年复合增长率仅为0.62%，两者反差明显。而三级医院的诊疗人次数占比从39.9%提高到54.4%，一级医院的诊疗人次数占比则从8.68%下降至6.49%，两级分化情况日趋严重。

当前医疗供给侧改革的动力不足，整合医疗资源缺乏有效机制，家庭医生签约覆盖面不广，“守门人”作用发挥不理想，对患者就医自由选择权缺乏刚性约束。在医疗资源垄断下的市场中，病人往往凭借医院规模或声誉择医，致使大量常见病、多发病患者，以及诊断明确的慢性病患者纷纷涌向大医院。病情稳定后康复期患者，仍占用着大医院稀缺床位，急需入院患者却无法及时获得住院服务。居民越级诊疗，导致高等级医院服务供给不足，同时基层服务利用又不充分。

1.3 分级诊疗研究进展

庞紫怡等认为我国卫生医疗资源分配不均，大医院为追求经济效益，会对患者进行过度医疗、盲目购置不需要的高端器材，造成卫生医疗资源浪费；小医院资金匮乏、地理位置偏僻、医疗资源短缺[4]。李菲认为各地纷纷新建大医院，虽然短期内在一定程度上缓解了三级医院就医拥挤，长期反而导致患者就医行为进一步向上集中[5]。各地扩建或新建大医院，表面上是应对剧增医疗需求，缓解看病难社会问题，本质却是大医院强化自身竞争力，也同时弱化了基层服务能力。申曙光认为应加强基层医疗卫生机构建设，以落实基层首诊，如建立全科医生队伍和改革医院人事制度等[6]。但若不解决在服务内容上交叉重叠问题，在不同等级医疗机构技术水平差距日益扩大背景下，将进一步诱发越级诊疗。严丹丹等对福建省336 名慢性病患者的就医情况进行调查，发现仅有31人在轻、中度且无明显症状的情况下去基层医疗机构就诊，“社区首诊、双向转诊”未能发挥其应有的作用[7]。张录法认为必须保证社区卫生机构和医院提供服务差异性，竞争层次错开，关键在于促使大医院分流普通门诊患者[8]。王清波认为医保部门应增加对医院诊治病种结构和诊治难易程度等考核指标，促使大医院回归诊疗疑难重症本职[9]。大医院过度追求收入最大化，是大小病“通吃”主因。有学者认为应将各级医疗机构目标统一到患者健康价值最大化上，以构建医疗机构新型分工协作关系[10]。

2 分级诊疗存在的瓶颈问题

分级诊疗实施的利益相关者，包括各级党委和政府、卫生部门、医保部门、患者和各级医疗机构，它具有多赢属性。如党和政府得民心，医保基金支出压力大幅减轻，大医院可舒缓战时状态，基层医疗机构将重现生机和活力，居民“看病难、看病贵”[11]问题迎刃而解。但为何政府多年来采取各种行政办法却推而不动？基层首诊和双向转诊是其难以落地的两大瓶颈问题。

2.1 基层医疗机构服务能力较弱，制约基层首诊的落实

新医改以来，基层医疗机构服务能力不断弱化[12]，患者信任度持续下降导致病源流失严重。基层能力弱化的成因错综复杂。

2.1.1 卫生管理体制方面

基层医疗机构按事业单位体制管理，编制的限制使医务人员无法自由流动，执业自由缺失，以及行政主导资源控制与分配，构成医生自行下沉到基层机构制度障碍[13]。同时，由于事业单位的薪酬制度，难以落实按劳分配原则，无法激励基层医务人员提升服务水平。此外，基层医疗机构全科医生严重不足，由于其收入较低，导致基层医疗机构优秀医务人员纷纷跳槽，流向大医院，基层医疗机构医务人员持续流失，难以为继。加之繁重公共卫生工作，又不断挤压医疗活动时间，导致基层医疗机构卫生服务能力持续弱化。

2.1.2 基本药物制度方面

国家基本医药制度本是为改善目前药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。但限制不同等级医疗机构使用基本药物比例的规定，以及基本药物种类供给不足[14]，致使一些患者在基层医疗机构无法使用到一些疗效好、依从性高的药品，难以承接大医院下转康复期患者。基本药物目录的使用限制，导致基层医疗机构乏药可用，而使部分病人流失。同时，由于基本药物“零差率”销售，财政补贴又难以到位，基层医疗机构收入过低，本身也缺乏接诊动力。

2.1.3 医保管理制度方面

在现行医保管理体系下，下转病人要占用基层医保预算总额，基层可能因此拒收；多次计算起付线使患者下转在经济上得不偿失。同时，由于各级医疗机构收费标准差别不大，居民自费能力不断增强，医疗服务又具有需求价格弹性低的特点，拉不开不同等级医疗机构报销比例，甚至硬性规定越级诊疗不予报销，对患者择医行为干预效果甚微。基于基层医疗服务能力弱现实，患者若逐级转诊，不仅消耗时间、增加就医成本，甚至可能延误病情，越级诊疗反而成为患者理性选择。全国基本医疗保障事业发展统计公报显示，2018年全国职工医保普通门急诊人次在三级、二级、一级医院较上年占比分别提高1.8个百分点、降低1.1个百分点、降低0.7个百分点。医疗机构间分工界限日益模糊，丧失了协作动因。在大型医院“一枝独秀”市场中，医保通过单体医疗机构总额预算来改变其行为，力不从心，医保总额预算最终演变成预算软约束。

2.2 大医院缺乏下转驱动力，制约双向转诊的落实

在现行政策管理体制下，大医院没有向下转诊的驱动力，这势必压缩周边基层医疗机构生存空间，与基层医疗机构处于二元对立状态，形成困境。

2.2.1 大型医院盲目扩张

当前，我国财政对医院投入不足，让其自负盈亏。大型医院在利益驱使下，往往走规模扩张之路，其基础设施花费高昂，普遍负债经营，背负沉重还债压力，只有通过大小病通吃方式，大量吸纳患者，以增加收入来源，弥补债务。在缺乏有效监管和规制手段的情况下，大型医院作为市场经济条件下的理性经纪人，公益性质日渐淡化。据国家医疗保障局统计数据显示，2018年职工医保参保人员在三级医院住院为3084万人次，比上年增长9.7%；二级医院住院为1829万人次，比上年增长3.8%；一级及以下医院住院为724万人次，仅比上年增长1.9%。

2.2.2 考核机制不够科学

政府部门对医院考核机制和财政补偿机制不够科学，导致各级医疗机构侧重业务量和收入指标，而忽视疾病结构和治疗品质。例如，财政部门以床位数和职工数核定医院补助制度，激励大医院增加床位和人员，实行院科两级核算，将收入目标分解到科室甚至医生个人，作为分配报酬依据。其结果可刺激医生不加选择地扩收病人，并实施过度医疗。2018年我国医院床位数为652万张，较上一年度增加了6.5%。而基层医疗机构床位数为158万张，较上年仅增加3.3%[15]。

2.2.3 供给侧配置不均衡

我国医疗资源供给侧结构不均衡表现在多个方面。首先，供给侧数量上不均衡。我国医疗资源呈现“倒金字塔”结构，医院卫生技术人员数量和供给增长率远远超过基层医疗机构。2018年我国医院的卫生机构人员数为738万人，较上一年度增加5.7%；基层医疗机构人员数为396万人，较上一年度仅增加3.4%。其次，供给侧质量上不均衡。医院高层次人才占比高，基层医疗机构工作者学历和技术资格相对较低，在人才结构方面，大医院显著优于基层医疗机构。2018年我国医院的硕士以上学历的人数为56.8万，占比7.7%，高级职称人数为72.3万，占比9.8%；基层医疗机构硕士以上学历为6.3万，占比1.6%，高级职称人数为27.7万，占比7.0%。最后，供给侧服务上不均衡。基层医疗机构尽管承担着大部分门诊量，但整体医疗服务供给的增长速度却极为缓慢。2018年我国医院的诊疗人次数由2015年30.8亿人次增长到2018年35.8亿人次，增幅为16.2%；基层医疗机构的诊疗人次数由2015年43.4亿人次增长到2018年44.1亿人次，增幅仅为1.6%[15]。医疗资源供给侧结构不均衡的现状，导致基层医疗机构 “守护人” 的角色逐渐弱化，分级诊疗浮于形式。

2.2.4 患者就医观念没有转变

医疗服务信息高度不对称，患者对自身疾病普遍缺乏客观认识，基于治疗安全考虑和对名医的盲目崇拜，一般只要在经济承受能力之内，无论病情是否严重，都倾向于以更高花费，更长时间，在名气大、规模大、服务全、水平高的医院就诊，间接造成大医院的功能错位，职能分散。在传统就医观念的支配下，尽管医改历经多年，患者的就医流向却未根本改善，依然持续趋向大型医院。同时，由于双向转诊政策尚不明确，没有统一的规章制度，基本依靠医生的主观判断决定患者是否进行转诊[16]。在缺乏有效交流的情况下，向下转诊容易造成医患纠纷。

综上而言，基层首诊失守，既有患者选择意愿因素，也有基层医疗机构服务能力不足因素，但后者是矛盾主要方面；双向转诊尤其是向下转诊不畅，既有基层医疗机构接不住因素，也有大医院下转意愿因素，后者依然是矛盾主要方面。也就是说，阻碍分级诊疗的矛盾主要方面是医疗供给侧，而不是需求侧。我国多从需求侧入手来规制患者，也从县乡村医疗机构标准化建设、构建医联体等方面，试图改善乡村医疗供给侧服务能力，但效果有限。无论是基层医疗机构服务能力弱化，还是大医院缺乏向下转诊意愿，都是多种因素综合作用的结果，其根源均在于制度不合理或制度缺失，需要建立制度性框架予以治理。但医疗供给侧结构性改革是不同级别医疗机构利益的重大调整，改革路径究竟在哪里？

3 医疗供给侧视域下分级诊疗改革建议

分级诊疗核心在于根据疾病的轻重缓急及诊疗的难易程度进行分级不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊疗，使各级医疗机构互联互通，构建医疗服务无缝式供应链，在分工基础上进行整合，建立顺畅通道转移患者。因此，要以学科建设为抓手，做到区域分开，缓解北上广等异地就医压力；以县域医共体为抓手，做到城乡分开，就近解决农民重大疾病；以病种为抓手，做到上下分开，解决城市居民大小病分诊；以支付方式改革为抓手，做到急慢分开，解决患者康复期下沉问题；在纵向医疗体系内部实施服务内容错开的差异化竞争战略，重塑大医院与基层医疗机构分工合作关系，使上下转诊在经济上成为必要。总之，突破分级诊疗瓶颈、解决医疗供给侧改革存在的问题，在于以制度组合引导各级医疗机构重新回归其初定职能。

3.1 增强基层机构医疗服务能力

基层医疗机构应重在提升服务能力，以承担基层首诊责任，及吸引患者下转。首先应解决过度上转，以及下转能否“接得住”问题。如何使基层医疗机构补齐服务能力不足短板，真正消除大医院对基层骨干医生、患者和医保资金“三重虹吸”？这有赖于事业单位管理体制、全科医生培养使用制度、医生自由执业制度、医疗保障管理制度等制度性框架的构建和完善。

3.1.1 加快卫生体制改革

一是破解公立性质和事业单位管理体制，调动基层医疗卫生人才积极性。基层负责处理常见病、多发病，其医疗服务合约具有标准化特征，完全适合民营医疗机构开展充分市场竞争。发达国家全科医生或其联盟，均为自由执业个体医生或其联合体。大力发展民营医疗机构和社会化办医，形成竞争性医疗市场，才能“强基层”。

二是加快全科医生培养，全力满足健康需要。建设分级诊疗体系，基层需要质量划一、数量充足的全科医生队伍，这有赖于制定合理的基层人才引进机制和强化现有医务人员技能培训。如设立全科医生制度，签约家庭医生，使其充分发挥 “守门员”作用，以有效改变当前无序就医状态[17]。以英国基层医疗服务能力为例，英国全科医生占执业医生三分之二，基本医疗服务解决于初级医疗机构，真正起到居民健康“守门人”作用。全科医生通过专业化地筛选疾病，使特定疾病与特定医疗机构和专科医生匹配，实现转诊服务精准化，提高了专科医疗服务效率。英国全科医生上转至专科医师转诊率仅5%，使英国卫生总费用占GDP比重始终处于OECD国家较低水平。

三是落实医生自由执业制度。要使全科医生扎根基层，同时吸引大医院医生下沉，必须采取综合施策，如破除医生对公立机构(单位制)事实上人身依附状态，真正从体制中解放医生，让他们自由流动与充分竞争，为患者带来高的医疗服务。

3.1.2 完善国家基本药物制度

一是及时调整基本药物目录。基本药物目录应扩大疾病覆盖面，为不同疾病患者提供多种用药的选择，以更好地满足基层群众的就医需要。

二是减轻患者药费负担。通过推进公立医疗机构集中带量采购等方式，进一步降低基本药物价格。同时，建立基本药物、基本医保联动和保障医保可持续的机制，将基本药物目录内符合条件的治疗性药品按程序优先纳入医保目录，使医保更多惠及参保群众，减少患者药费支出。

三是加强基本药物供应保障措施。针对部分用量小、受众面窄等容易导致短缺的基本药物，可采取定点生产、政府收储等措施保证供应。同时，要强化药品质量安全监管，优先将通过质量和疗效一致性评价的药品品种纳入基本药物目录，确保群众安全放心用药。

3.1.3 健全医疗保障管理体制

推动医保治理现代化，打破当前制度条块分割导致的“碎片化”，实现基本医疗保障城乡均等化、区域均等化、群体均等化，使人人公平享有基本医疗保险，并着力发挥医保支付激励约束功能，促进各级医疗机构分工深化。此外，应以医保支付方式改革引导医院和医生行为，对基层医疗机构主要采取按人头付费方式，引导其积极治疗常见病、多发病，并做好服务区域预防保健，减少疾病发生率和传播率，以遏制重大和晚期疾病发生率。同时，在总额预算的基础上，科学设计，以经济杠杆为引导，实施差异化医保政策，吸引患者在基层就医，促进基本医疗保障的健康可持续发展。如德国医院只接收诊所或家庭医生转诊来的住院病人或急诊病人，医保报销其费用的50%，未通过转诊直接住院的费用保险则不予报销[18]。

3.2 规制大医院规模和服务供给结构

双向转诊本质上是各级医疗机构间的利益重塑。要改变基层医疗机构生存窘境，关键在于把处理常见病业务从大医院分流出去，削减乃至取消大医院普通门诊，调整大医院的住院结构，同时向基层分流医师资源。短期内它必然导致大医院收入锐减，增加其偿债压力，与其利益相冲突，故而实施阻力巨大。但唯有遏制大医院规模扩张，促使其调整服务结构，同时辅以其它相关配套政策，才能构建各级医疗机构间分工机制，为各级医疗机构间合作开辟广阔空间。

3.2.1 实施大医院瘦身策略

对大医院应规制其收入总额(除医保预算总额外，还包括非医保病人收入，以及医保病人的自费项目收入)，迫使其进行结构性改革，引导其“去普通医疗服务”，聚焦本院特色专业，逐步瘦身，不断分流非职能范围内医疗业务。如分流普通门诊患者，下转住院康复期患者等，使大医院将有限医保预算总额，用于疑难杂症诊断和治疗服务，提高疾病的诊疗品质和保障医保基金安全可持续，将其目标由追求收入最大化调整到履行预定职能上来，成为名副其实非营利性公立医院，解决其与基层医院争夺普通疾病患者和下转难问题。如澳大利亚各级医院年度预算采取包干制，以促进基层首诊和双向转诊。唯有从规制总收入入手，才能避免各级医疗机构间陷入恶性竞争。在收入总额约束下，大医院失去虹吸基层患者和医生动力。例如作为发达国家的日本，设定了层级错位、功能协同三级医疗圈：一级医疗圈提供门诊服务，二级医疗圈提供住院服务，三级医疗圈提供高精尖住院服务[19]，各级医疗圈差异化服务内容，避免了低端医疗服务竞争，因而能固守最初设定功能。

3.2.2 建立科学的考核制度

政府部门应明确各级医疗机构的功能定位和诊疗范围，紧紧围绕其核心职能来设计考核指标。如对大医院重点考核处理疑难杂症能力，关注特殊疾病和急诊的门诊占比、住院天数和“下转率”；对基层医疗机构重点考核其处理常见病、多发病服务能力，关注普通疾病“上转率”，并与医保报销政策挂钩。如我国台湾地区健保制度允许区域医院接收未经转诊患者，但规定“保险机构比照社区医院支付医疗费用”[20]，促使区域医院主动筛查和下沉病人。

3.2.3 加强区域医联体建设

组建区域医疗联合体，被认为是形成上下联动、分工明确的分级诊疗体系，优化资源配置、规范就医秩序、引导患者分层次就医的重要手段[21]。针对我国医疗资源供给侧结构不均衡的特点，网格化布局组建医疗联合体势在必行。各级卫生健康行政部门应按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医联体负责。医联体为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。区域龙头医院充分发挥辐射带头作用，实现区域医联体内所有医疗机构综合管理、学科建设、人才培养的同质化，做到医疗技术、医用设备、信息平台等软硬件的共建共享。区域内各级医疗机构分工协作，各司其职，合理使用和分配医疗资源，确保双向转诊渠道畅通无阻。

3.3 转变患者就医观念

扭转患者传统就医观念，落实基层首诊。这就需要一方面通过官方媒体加强宣传教育，阐明分级诊疗制度实施的重要意义，使群众能够对政策由衷理解和认同；另一方面发动基层医务人员走进社区和乡村，进行卫生健康和疾病防治科普教育，与居民建立起良好的信任关系。同时，卫生主管部门还应制定明确统一的转诊标准，使双向转诊有据可依，避免不必要的医患纠纷。

总之，分级诊疗是破解居民“看病难”、“看病贵”的现实路径和有效工具。落实分级医疗，关键在于各级医疗机构在分工基础上进行纵向整合，构建有机的医疗服务体系，实现医疗服务系统整体协同。有机整合各级医疗机构功能，必须同时实施大医院瘦身和基层医疗机构强身策略，通过专业化分工，提升各自微观服务效率，并在分工基础上整合、构建顺畅转诊通道，为患者提供连续性健康服务，提升医疗机构间协同运作的宏观效率。大医院瘦身和基层医疗机构强身，以及各级医疗机构协调机制构建，既要由市场起决定性作用，同时又要发挥好政府引导作用。