农民工健康与城乡医疗保险分析——基于健康选择视角

尚 越

(1.江汉大学商学院，湖北 武汉 430056；2.江汉大学武汉城市圈制造业发展研究中心，湖北 武汉 430056)

农村劳动力的迁移决策可能对农村劳动力健康产生不同影响，并将进一步影响城乡医疗保险制度。已有研究在分析城乡迁移对劳动力健康影响时发现存在迁移健康选择机制，农村劳动力迁移决策是内生的，一些不可观测的因素既影响劳动力的迁移决策又影响其健康状况[1]。更进一步研究发现，迁移健康选择机制包括健康移民和三文鱼偏误两种效应：生活在美国的拉丁美洲移民处于较低的社会经济地位，并且无法有效地获得当地的医疗服务，但其健康状况比其他类型美国人要好，这一现象被称为健康移民效应[2]。三文鱼偏误效应则是劳动力回流环节健康选择机制的体现，即由于劳动力市场竞争带来的就业压力、工作压力以及无法有效利用迁入国医疗服务等原因，移民的健康状况逐渐恶化，进一步降低他们的劳动竞争力，迫使其中部分劳动力不得不返回迁出国[3]。

虽然我国农村劳动力外出务工过程与从欠发达地区向发达地区迁移的国际迁移过程相比存在区别，但已有研究发现我国农民工的健康状况也优于其他类型农村劳动力，农村劳动力外出务工过程中也存在着类似国际迁移中的健康选择机制。这意味着健康状况更好的农村劳动力更倾向于外出务工，健康状况不够好的农村劳动力更倾向于留守[4]。对外出务工农民工来说，一方面，初始健康人力资本存量较高，这使得其劳动生产率较高，可以获得更高的劳动收入；另一方面，较少生病、劳动时间更多，可以通过增加劳动供给量获得更高的劳动收入。但在城市生活和工作期间，较高的健康折旧率与较少的健康投资将导致健康人力资本存量的耗损，农民工健康状况会随着迁移时间的延长进一步恶化，直到无法继续在城市生存，从而返回农村成为其唯一的选择[5]。

在健康移民效应和三文鱼偏误效应的共同作用下，健康状况更好的农村劳动力外出务工，同时部分农民工由于健康状况变差不得不回流农村，最终导致仍在城市务工农民工的平均健康水平较好，而农村留守劳动力和回流农民工的平均健康水平则较差[6]。基于此，本文在健康选择视角下分析农村劳动力健康变化与城乡医疗保险问题，旨在考察农村劳动力迁移与城乡劳动力患病财务风险的重新分布，为探讨在不同迁移类型农民工医疗保险政策环境下对城乡医疗保险制度的完善提供思路。

1 不同迁移类型农民工医疗保险政策梳理

1.1 外出务工农民工医疗保险政策梳理

1995年1月1日施行的《中华人民共和国劳动法》就已经明确指出，劳动力有享受包括医疗保险在内社会保险和福利的权利，但由于当时相当一部分农民工在城市并非正规就业，没有与用人单位签订劳动合同，因此他们并不适用该法。考虑到农民工高流动性、低收入的特点，城镇职工医保高门槛、转移难的问题以及农民工低参保率、高退保率的实际情况，部分农民工较集中的迁入地开始试点农民工综合保险，但也面临效果不佳、推广性不强的问题[7]。为从根本上保障农民工在城市务工期间的医疗保障，特别是大病保障，2006年3月国务院发布《关于解决农民工问题的若干意见》(国发〔2006〕5号)(以下简称《意见》)，要求统筹地区通过建立大病医疗保险统筹基金解决农民工住院医疗保障问题，并试点将稳定就业农民工纳入城镇职工医保，同时明确指出农民工可以自愿参加户籍所在地的新农合。为配合并落实该《意见》的要求，原劳动和社会保障部开展了农民工参加医保专项扩面行动，要求以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点；以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点；以解决农民工大病医疗保障为重点；按照“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主”的原则，扩大农民工参加医保范围。但在实际运行过程中各省执行情况差异较大，制度含金量有限[8]。

2009年3月中共中央 国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)(以下简称新《医改方案》)，再次强调对签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工按照国家规定纳入城镇职工医保，并指出其他农民工要参加户籍所在地的新农合或务工所在地的城镇居民医保。2010年10月颁布的《中华人民共和国社会保险法》进一步明确，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员都可以参加城镇职工医保，但由个人缴纳保费。2015年8月人力资源和社会保障部协同多部委联合制定了《关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移续接工作的办法》(人社部发〔2015〕80号)(以下简称新《办法》)。新《办法》指出，在城镇单位就业并有稳定劳动关系的随单位参加城镇职工医保；以非全日制、临时性工作等灵活形式就业的，可以以灵活就业人员身份按规定参加就业地城镇职工医保，也可以选择参加户籍地城镇(乡)居民医保；其他进城落户农民在落户地参加城镇(乡)居民医保；对参加城镇(乡)居民医保的进城落户农民按照规定给予参保补助，个人按规定缴费。

通过梳理外出务工农民工医保相关法律法规文件不难发现，不同就业类型农民工参加的医保项目发生了根本变化，最初要求与用人单位有劳动合同的稳定就业农民工参加城镇职工医保，而后灵活就业农民工也可以参加城镇居民医保或新农合。这意味着对稳定就业农民工来说，他们外出务工之前属于新农合的覆盖对象，来到城市后变为了城镇职工医保的覆盖对象；对灵活就业农民工来说，他们可能从新农合的覆盖对象转变为被城镇居民医保覆盖，也有可能并未进入城镇医保制度体系仍为新农合覆盖对象。可见，参加城镇职工医保的稳定就业农民工和参加城镇居民医保的灵活就业农民工均面临医保关系城乡转移续接问题，但医保制度城乡二元分割给医保关系转移续接带来了障碍。为了解决这一问题，新《医改方案》首次强调要以农民工为重点做好基本医保关系转移续接工作。2009年12月人力资源和社会保障部联合原卫生部和财政部发布了《流动就业人员基本医疗保障关系转移续接暂行办法》(人社部发〔2009〕191号)(以下简称旧《办法》)，该办法针对包括在城镇单位就业有稳定劳动关系以及其他流动就业的各类流动就业人员。旧《办法》指出原新农合参合农民工在参加城镇医保后，由就业地医保经办机构通知户籍所在地新农合经办机构办理转移手续，退出新农合并且不再享受相关待遇[3]。新《办法》在此基础上进行了更详细的说明，强调已经参加新农合或城镇(乡)居民医保的进城落户农民，实现就业并参加城镇职工医保的不再享受原参保地新农合或城镇(乡)居民医保待遇，引导进城落户农民及时参保，同时避免重复参保。新《办法》还进一步明确了医保关系转移续接中的有关权益。

1.2 回流农民工医疗保险政策梳理

2002年10月中共中央 国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)(以下简称《决定》)指出，要逐步建立以大病统筹为主的新农合制度，并明确要求到2010年新农合基本覆盖农村居民，这标志着我国农村医疗保障制度的正式建立。《决定》规定，本着自愿加入和以大病防治为主的目标，在不增加农民负担的基础上分散农民患病的财务风险，同时又要体现参保人缴费义务。在制度建立之初，中央财政对中西部地区除市区以外参加新农合的农民进行合作医疗补助，地方财政的补助标准不低于这一标准。为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，明确开始在全国范围内试点城镇居民医保，从而填补城镇非从业居民无医疗保障覆盖的空白。城镇居民医保主要针对不属于城镇职工医保覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民的住院和门诊大病医疗支出，采取自愿参保、以家庭缴费为主政府适当补助的形式筹资。

由于新农合和城镇居民医保均为针对城乡居民的医疗保障制度，为体现城乡居民公平享有基本医疗保险的权益，促进城乡经济社会协调发展，2016年1月国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度。在覆盖对象上，城乡居民医保覆盖现有城镇居民医保和新农合的所有应参保(合)人员，即覆盖除城镇职工医保应参保人员外的其他所有城乡居民；对依法参加城镇职工医保有困难的农民工和灵活就业人员，可以按照当地规定参加城乡居民医保。城乡居民医保仍以个人缴费与政府适当补助相结合的方式筹资，并遵循保障适度、以收定支、收支平衡、略有结余的原则保障参保人员住院和门诊医药费用。

根据现有回流农民工医保政策，农民工从城市回流农村后无法享受城市医保相应待遇，即便是被城镇职工医保或城镇居民医保覆盖也不例外。目前新农合和城镇居民医保的整合工作在各地开展的进度不一，截止2018年末，仍有吉林、辽宁、山西、西藏、安徽、贵州和海南7省实施新农合制度[9]。对于生活在农村的回流农民工来说，除了面临医疗保障制度的城乡差异外，还可能面临区域差异：还未完成城乡医保整合地区的农村劳动力仍被新农合覆盖，已完成城乡医保整合的地区的农村劳动力和城市居民一样享受城乡居民医保待遇。

2 农民工的健康变化与医疗保险

2.1 稳定就业农民工的健康变化与医疗保险

无论是按照《社会保险法》还是新《办法》的要求，与用人单位签订劳动合同的稳定就业农民工必须随单位参加城镇职工医保，同时从户籍所在地的新农合退出。健康移民效应导致正在城市务工农民工的健康状况较好，并且这种健康优势会持续相当长一段时间。那么稳定就业农民工是“优质”参保人——在城市务工期间的健康风险相对较低，特别是患大病的财务风险较低。当稳定就业农民工从户籍所在地新农合退出转入就业地的城镇职工医保，“优质”参保人就随着外出务工过程从农村医保体系中退出转入了城市医保体系。对大多数农民工来说，他们往往年轻时外出务工一段时间，年老后返乡[10]，这使得他们会在年老返乡前的相当长一段时间内随用人单位参加城镇职工医保。诚然，这对农村医保体系是不公平的，农民工在城市务工时间越长这种不公平就越严重。

与此同时，现行《社会保险法》明确规定参加城镇职工医保个人达到法定退休年龄后，如果累计缴费年限达到国家规定年限，退休后不缴费即可享受基本医保待遇。这意味着个人履行在职期间缴费到规定年限的义务与生命存续期间享受医保待遇的权利对等，即个人在职期间的缴费除了分散在职人员的患病财务风险，也对退休职工提供了医疗保障。对于稳定就业农民工来说，随单位参加城镇职工医保享受相应待遇，但这是建立在个人缴费基础上的，并且相比于新农合或是城镇(乡)居民医保，城镇职工医保没有政府给予的参保补助，个人缴费义务相对更重。更重要的是，考虑到终将回流农村，稳定就业农民工很难达到国家规定的法定缴费年限；即便少数稳定就业农民工在年老时达到国家规定缴费年限，或许他们最终也会回流农村，回流后患病财务风险无法由就业地城镇职工医保分散，这一风险最终转嫁给了新农合。倘若再考虑医保关系转移续接与社会经济发展的联动，区域经济发展不平衡带来的负担转嫁更为严重[11]。因此，稳定就业农民工参加就业地城镇职工医保实际上是纯粹的“做贡献”，作为“优质”参保人是在对就业地在职以及退休城镇职工进行补贴。

2.2 灵活就业农民工的健康变化与医疗保险

与稳定就业农民工不同，灵活就业农民工未与用人单位签订劳动合同或以自雇等形式就业，他们不是“单位人”，难以随单位参加城镇职工医保。新《办法》规定，流动就业农民工可以选择参加就业地城镇职工医保或城镇居民医保，亦或者选择保留户籍地的新农合。由于医保基金市/县级统筹，如果灵活就业农民工的户籍所在地和就业地同在一个市/县并且当地已将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民医保，这类灵活就业农民工医保险种的变化并不影响医保基金的支付，和选择保留户籍地新农合流动就业农民工一样，对城乡医疗保险制度并无影响。但如果灵活就业农民工户籍所在地新农合和就业地城镇居民医保仍分属不同制度，退出新农合参加城镇居民医保同样也会对户籍所在地新农合带来不公平。不过，考虑到新农合和城镇居民医保是当期缴费当期保障的短期项目，并且均存在政府补贴行为，灵活就业农民工退出新农合带来的不公平将比稳定就业农民工给新农合带来的不公平要小。

2.3 回流农民工的健康变化与医疗保险

健康选择视角下农村劳动力外出务工过程给新农合带来了不公平，也有损农民工的个人利益，那么农民工回流过程是否也产生了类似的影响？回流农民工在城市务工期间可能被城镇职工医保。新农合中的任何一项覆盖，回流农村后也可能新农合或城乡居民医保覆盖。由于城镇(乡)居民医保和新农合的性质类似，从长期看来也即将统一，其城乡差异不够明显，因此重点分析回流农民工在城市务工期间被城镇职工医保覆盖或未被任何保险覆盖，回流之后被新农合覆盖的这类情况。

农民工从城市回流到农村后会退出城镇职工医保并参加新农合，或是从未被任何保险覆盖的状态进入新农合。对于从城镇职工医保退出的这部分回流农民工来说，一方面很难达到国家规定的法定缴费年限；另一方面即便回流前已经达到法定缴费年限并享受退休之后不缴费即可享受城镇职工医保待遇，但从城市回流到农村意味着这一待遇的终止。因此，他们在城市务工期间向城镇职工医保缴费中的大部分都成为向城镇职工医保基金的“纯贡献”，他们既是患病财务风险低的“优质”参保人，又无法享受退休后待遇。客观上回流农民工健康状况较差，回流后无疑变成了新农合的“劣质”参合人——健康风险相对较高，特别是患大病的财务风险较高。回流农民工从城镇职工医保的“优质”参保人变为新农合的“劣质”参合人，这种从城镇职工医保向新农合负担的转移对新农合是不公平的，不利于新农合的可持续发展。对于在城市务工期间没有被任何保险覆盖的农民工，回流时其健康状况普遍较差，甚至相比于在城市务工期间被城市医保覆盖的劳动力来说，他们有“因病回流”之嫌，他们的健康风险将会更高，可能过度占用新农合资源，这对于新农合来说更加不公平。

3 健康选择视角下农民工健康保障优化路径

如何保障农民工健康是当前城市化背景下亟待加强研究的重大课题。从前文分析结果来看，外出务工农民工健康状况普遍较好，其中稳定就业农民工是“优质”的城镇职工医保覆盖对象，对就业地城镇职工医保基金纯粹“做贡献”，补贴了就业地的在职及退休职工；灵活就业农民工的户籍地和就业地如果不在同一医保基金统筹市/县，退出新农合参加城镇居民医保同样也会对户籍所在地新农合带来不公平，但影响较小。

针对提高不同迁移类型农村劳动力的健康水平及医疗保障水平的研究，现提出如下建议：

第一，通过促进稳定就业推动农民工市民化。农村劳动力外出务工能够为促进经济持续发展提供持久强劲的动力，通过向农民工提供有稳定劳动关系的工作，能够提高农民工打工收入并加快社会融入。部分稳定就业农民工市民化后，医保累计缴费年限达到国家规定年限，退休后依法享受城镇职工医保待遇，可以兼顾城乡医保的公平与效率。

第二，通过整合城乡医疗保险制度提高农民工医疗保障水平。加快仍实施新农合制度的7省份的整合力度，避免灵活就业以及回流农民工城乡迁移过程带来的城乡医疗保险制度不合理负担转换。同时，落实医保关系转移续接以及跨省异地就医直接结算，早日在全国范围内实现城乡居民公平享有基本医疗保障权益。