中国特色社区康复模式发展现状

陈庆庆，李梦晓，黄彬洋，杨 琳

（四川护理职业学院，四川 成都 610000）

1 社区康复概念的演变

1978年，在国际初级卫生保健大会上，WHO首次提出了社区康复（Comumunity-based Rehabilitation，CBR），之后在全球迅速发展，目的是使发展中国家残疾人获得康复服务[1]。WHO对社区康复的概念最早是这样描述的：利用优质的社区资源为残疾人提供卫生保健和康复服务，尤其是在低收入国家。早期的CBR服务项目主要集中在物理治疗、辅助装置、药物或手术介入，有条件的社区通过技术培训或者创收项目引进了教育活动和残疾人就业机会[2]。2004年，国际劳动组织（International Labor Organization，ILO）、联合国教科文组织（United Nations Educational，Scientific and Cultural Organization，UNESCO） 和 WHO出版了第一部CBR联合意见书，将CBR重新定义为：是一项通过残疾人及其家属、社区、政府和社会各界力量在医疗、教育、职业、社会和其他服务等方面提供康复服务保障，共同促进CBR项目的开展，以实现缓解贫困、残疾人享有机会平等的康复资源、社会融入等的社区康复总体发展的战略措施[2]。由此可见，社区康复是一种新的康复理念，即在政府主导和社会各界支持下，统筹利用康复资源，以城乡社区为基地，以解决残疾人的康复需求为前提，应用适宜康复技术，调动残疾人及其家属参与的积极性，以实现残疾人全面康复为目标[3]。

2 我国社区康复发展历程

20世纪80年代，残疾人社区康复理念引入我国[4]，之后其方法与理念逐步在国内试点。1986年，广东、山东等省市首次开展了社区康复的试点。1988年，白内障复明手术、聋儿听力训练和小儿麻痹症后遗症矫治手术在基层开展，开启了我国为基层残疾人提供康复服务的途径。2002年，第三次全国残疾人康复工作会议确定了社区康复是实现我国残疾人“人人享有康复服务”这一宏伟目标的基础和关键。2005年，《关于印发〈进一步将社区康复纳入城乡基层卫生服务的意见〉的通知》以及《关于开展全国残疾人社区康复示范区活动的通知》等文件的出台，要求各省市以点带面推动社区康复工作的开展；2008年，国务院印发《关于促进残疾人事业发展的意见》，要求大力开展社区康复，对社区康复人员的培训、服务网络建设及场地条件提出了要求；2009年，两次全国残联康复工作会议的召开，要求启动全国社区康复师资的培训工作，进一步明确社区康复实现残疾人“人人享有康复服务的战略意义”；2006—2010年间，修订实施了《中华人民共和国残疾人保障法》，陆续出台了《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》《国务院办公厅关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》等重要政策，进一步强调对社区康复的重视，要求完善社区康复服务网络，大力发展社区康复，社区康复发展迈入新的发展阶段[5]。2015年，《社区康复“十二五”实施方案》出台，标志着我国残疾人社区康复进入规范化实施期[6]，方案中提出要充分利用社区资源，规范城市社区康复的开展，确保提高对残疾人的康复服务质量。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调“要重视重点人群健康，努力实现残疾人‘人人享有康复服务’的目标”，这进一步加大了各级政府及社会力量对社区康复的支持力度。2016年8月，为使残疾人享有基本民生和平等康复的权益，加快社区康复专业人才队伍建设，国务院又印发了《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》[7]。这些政策的出台，标志着我国社区康复将迎来更好的发展机遇。综上可见我国社区康复的发展由弱到强，由局部试点到全国推广，由城市向农村拓展，对社区康复的应用也是由模糊的国外理念到结合中国国情的推广。

3 社区康复模式的研究

3.1 社区康复管理模式

政府主导，多部门协作的社区康复工作模式。广东省惠州市采取政府主导，即市、县残工委康复办公室领导社区康复工作小组开展社区康复工作。同时由残联牵头，吸纳各级医疗机构和教育机构专业人士组成技术指导团队，全面负责社区康复技术的指导、宣传、培训与监督的多部门合作，全社会参与的社会化分工的工作模式[8]。石家庄市城区社区康复的开展是由分管区长负责全面的组织管理工作，各相关部门成员组成康复工作领导小组，在石家庄市康复医院成立康复技术指导中心，负责专业技术的指导与培训，在社区卫生院和社区残疾人活动中心设康复站，配备责任医生和社区康复协调员，负责开展康复知识的普及宣传和心理疏导等社区康复服务工作[9]。北京市朝阳区经过两年的努力，社区康复工作取得了一定的成就，成为北京市参加全国残疾人社区康复示范区培育活动的代表[10]。其社区康复工作的开展模式是：首先，政府部门将残疾人工作列入政府工作内容，在区政府和各街乡成立残疾人社区康复领导小组，组长主要由区、街、乡领导担任，技术指导方面，依托社区医院资源，设立康复室，成立社区康复专家技术指导组，开展社区技术知识的指导与康复知识的宣传普及。同时，建立了社区康复转介制度，对于社区无法满足的康复需求向上级康复指导中心进行转诊；另外，政府还开展医疗保险购买服务，对残疾人康复所产生的费用进行补贴，以促进社区康复的可持续发展。可见，根据我国的国情，目前我国社区康复管理模式大体是由政府部门主导，依托残联和康复医疗机构的资源，多部门协作开展工作，还需社会各界力量的参与，以推动社区康复快速有效发展。

3.2 社区康复团队组建模式

3.2.1 以医生为主导的康复团队模式 物理治疗师和作业治疗师在社区康复团队中扮演着十分重要的角色。国际社区康复团队由全科医生、精神科医生、神经科医生、护士、物理治疗师、作业治疗师及社会工作者等共同组成的多学科协作团队[11]。由于我国社区医疗资源有限，社区康复发展相对滞后，目前我国还没有形成系统的、标准化的社区康复治疗团队。王颖等[12]探讨发展适合我国国情的社区康复方式，其调查结果显示：64.8%的人认为社区康复工作的开展可由全科医生全面负责，80.0%的人认为社区康复医疗工作的开展需要全科医生和专业康复医生共同承担才能保障社区康复的服务质量；65.6%的人认为开展社区康复的主要难题是缺乏经济实力，社会支持力度不够；50.4%的人认为社区康复医疗工作的顺利开展离不开完善的社会保障体系作保障；59.2%的人认为教会患者家属进行康复训练是有效提高康复质量，适合我国国情的社区康复服务方式；还有一部分人认为需要训练一批志愿者参与；68.0%的人认为开展社区康复医疗首次应该加强康复知识的宣传普及。由此可见，在社区以全科医生为主、专科康复医生为辅的社区康复模式是适合我国国情的。王林[13]研究通过神经专科医生的社区康复干预对脑卒中恢复期患者功能预后的作用，其研究团队将198例脑卒中患者随机分为干预组和对照组，干预组措施包括对患者、家属及照护者进行简单康复技术的指导、心理指导，通过讲座、宣传手册等方式进行脑血管病康复知识宣教，在患者出院后1周给予第一次干预，之后按每隔1个月、2个月、3个月进行随访。对照组不进行任何干预，结果发现由神经专科医生参与的康复干预可以有效提高患者日常生活能力。

3.2.2 以护士为主导的康复团队模式 梁月香等[14]探讨社区护理对脑卒中偏瘫患者生活质量的影响，将113例出院患者随机分为干预组和对照组，干预措施包括肢体康复训练、心理咨询、健康教育、医疗指导等方面，结果表明，社区护理干预组在基础性日常生活能力、工具性日常生活能力及心理状态方面均较对照组明显改善。虞岚等[15]通过社区康复护士上门康复服务，对患者的康复训练，对家属的培训和指导，让患者和家属观看自编的康复操视频，经过3个月的康复护理干预，其有效率达82.14%，反之，家属参与度低的，患者肢体功能预后较差。冯正仪等[16]将60名脑卒中后遗症患者由经过培训的社区护士按“家庭康复护理干预方案”实施干预，以分析脑卒中家庭康复护理干预的有效性。结果显示：经过干预，患者在步行能力、日常生活能力、情绪方面均有所改善，同时也提高了家属规范的照护能力。

4 社区康复适宜技术的临床应用

物理治疗和作业治疗是社区神经康复两个基本组成部分[11]。Van Peppen等[17]研究以任务为导向的物理治疗对脑卒中患者生活自理能力的影响，研究发现，康复治疗可改善生理损伤层面造成的肌力低下。Steultjens等[18]证实了社区作业治疗可提高患者日常生活能力、社会参与能力，改善上肢与手的功能、肌张力及认知功能。

邵爽等[19]探讨社区康复简易技术对脑卒中患者运动功能和日常生活能力的影响，将48例患者随机分为对照组22例和治疗组26例，治疗组进行集体训练，包括卧位的体位摆放、翻身训练及床上自我辅助练习平举、上举过头、侧举、指鼻、桥式运动等。治疗3个月后，治疗组的运动功能和日常生活活动能力与对照组相比较显著增加，差异有显著性（P＜0.05）。于健君等[20]将737例脑卒中患者随机分为对照组与康复组，康复组给予规范的社区康复治疗，包括良姿位的摆放、床上翻身、体位转移、平衡训练、上下阶梯训练、手功能训练等，对照组只给予一般的常规内科治疗与中医治疗。经过5个月的规范社区康复治疗，结果显示康复组各阶段运动功能评分显著高于对照组（P＜0.01）。吴矿文等[21]采用“边说边做”集体康复训练模式，对70例脑卒中患者采用良姿位及转移训练、患肢感觉训练、坐位上肢训练、坐位下肢训练，坐到站的转移、日常生活能力训练等简易适宜康复技术进行了3个月的集体康复训练，结果显示患者运动功能、日常生活能力、社会活动能力都显著提高，能够很好地改善患者的生活质量。Pothuma认为，集体康复训练，患者可以分享与倾诉，鼓励与支持，获得信心与希望，获得归属感[22]；Cotton等[23]认为，通过小组康复训练可以刺激和激励患者自主学习与主动参与，促进运动技能的学习，提高日常生活能力与社会参与能力。江晓峰等[24]提出社区康复应采用以物理治疗结合作业治疗为主的综合疗法，包括良姿位摆放、翻身、体位转移、坐位训练、步行训练、职业康复、家庭环境改造、简易家庭支具的制作、加强健康宣教等，把患者的日常生活能力、步行能力、社会交流能力和部分职业工作能力作为康复目标与结局。此外，对伴随有吞咽障碍与言语障碍的患者，还需进行吞咽与言语功能训练。

可见，大量的研究[25]都表明支持性早期出院和以目标为导向的社区物理治疗及作业治疗可有效提高患者的日常生活能力、步行能力、社交能力。

5 社区康复发展存在的问题与改进措施

5.1 社区康复工作与大局融入有待加快

随着医疗卫生体制改革的不断深入，《“健康中国2030”规划纲要》《国家残疾人预防行动计划（2016—2020年）》《城乡社区服务体系建设规划（2016—2020年）》等的发布，我国社区康复工作还未融入国家政策大局中，未形成政府主导、部门配合、社会参与、资源共享的有效工作模式。改进措施：加强统筹规划，强化政府责任，加强督查落实，着力解决残疾人的实际问题与现实利益，充分发挥社会力量、残疾人组织和市场机制作用，实现残疾人“人人享有康复服务”。

5.2 社区康复保障制度与服务模式尚需完善

社区康复的保障性政策欠缺；残疾人康复服务供给方式和途径单一，缺少创新。改进措施：加强组织领导，突出政府责任，加大投入力度；加强统筹规划，进一步完善《残疾人预防和残疾人康复条例》相关配套政策和制度体系，将社区康复进一步纳入社区建设规划，融入社区服务、健康服务等框架中。探索政府、市场、社会力量等参与的多元化的社区康复服务模式，从服务内容到形式、从流程到效果、从标准到质量，突破传统，努力创新。

5.3 社区康复人才队伍能力有待提升

目前，社区康复人员多为社区管理人员，未受过专业化教育或培训，专业化水平不高，而康复专业人才队伍总体数量不足、质量不高，残疾人得不到有效的、精准的康复服务。改进措施：社区职业发展环境需进一步优化，鼓励和支持高等学校、职业学校康复专业学生下到基层，参与社区康复的管理与技术培训，提升社区康复人员的整体素质和专业水平。

5.4 社区康复资源分配不均衡

由于我国地域广阔，农村残疾人口基数相对城市大，城乡康复资源分布与社区康复发展均不均衡，导致城乡残疾人社区康复服务差距大，残疾人对有效社区康复服务的获得感低。对社区康复的研究也多局限于发展好的示范区，对乡村及经济相对落后的区域研究甚少。改进措施：强化政府责任，推进落实乡镇、村的康复服务站设置，加大财政投入，以重点项目带动社区康复的发展。同时，加强乡镇卫生院、村卫生室人员及社区康复协调员的培训，增加康复志愿者，整合利用各级康复资源，逐步缩小城乡残疾人社区康复服务差距。

5.5 社区康复适宜技术研究面窄

目前对脑卒中社区康复适宜技术的研究较多，而对脑外伤、多发性硬化、帕金森等神经系统及肌骨系统疾病相关社区康复适宜技术研究甚少，且缺少统一的操作标准。改进措施：加大不同系统疾病社区康复适宜技术的研究，在行业专家的指导下逐一建立统一的操作标准。