肺癌多学科综合治疗与PBL教学模式在研究生培养中的应用

黄成亮 李艳艳 范运斌 石 敏 陈 洁 张 明 潘 碧 范贤明

（1.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000）

随着我国经济和人民生活水平的不断提高，人们对健康的需求不断增加，如何满足人民群众日益增长的健康需求是一个永恒的话题。优化高层次医学人才培养模式，培养能满足临床需求的实用型人才无疑是提高人们健康水平的重要环节。医学研究生培养是高等教育的重要组成部分，其人才培养质量及综合素质反映了高等教育质量。肺癌是我国和世界范围内发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，据中国国家癌症中心2016年发布的数据显示[1]，2015年，我国肺癌新发病例73.3万，其中男性50.9万，女性22.4万，死亡61.0万。肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，严重威胁人们的健康与生命，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，是名副其实的“头号杀手”。多学科综合治疗（Multiple Disciplinary Team，MDT）是国外大型医院疾病治疗的重要模式，国内外一些重要的肿瘤治疗中心均实施MDT。目前，国内大型综合医院主要采用分科模式进行诊疗，对于专科疾病的治疗，尤其是专科疑难病例具有一定优势，但是这种分科模式的局限性也较为明显，特别是肿瘤患者的诊断、分期往往不规范，严重影响恶性肿瘤整体治疗水平的提高，对患者十分不利。

肺癌的主要治疗手段包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗[2]，其他治疗手段包括消融、气道内介入治疗、中医中药治疗等。目前，不同分期、不同治疗阶段的肺癌往往以某一种治疗手段为主，酌情联合其他治疗手段，从肺癌全程治疗及患者全程管理来看，属于多学科综合治疗[3]。肺癌MDT是指由来自影像科、核医学科、病理科、呼吸内科、胸外科、肿瘤内科、放疗科等科室专家组成多学科综合治疗团队，针对肺癌，通过定期会议形成最佳治疗方案，由相关临床科室单独或多学科联合执行该治疗方案。与传统分科治疗模式相比，肺癌MDT具有促进不同科室医生之间沟通交流、共享信息资源、加快知识更新、显著缩短肺癌患者诊疗时间、优化肺癌诊疗方案、改善患者预后、降低诊疗费用、提升患者满意度等优势。国内一些医学院校在肿瘤教学中应用基于问题的学习（Problem Based Learning，PBL）教学模式[4]。肺癌PBL教学模式是指相关专业研究生在肺癌诊疗临床实践中，发现问题，将问题梳理，自行查阅文献，得到初步答案，再在定期举行的肺癌MDT会议上提出，由参会专家解答，然后回归临床实践，解决肺癌患者临床问题的一种教学模式。PBL教学模式具有拓展研究生思维、提高学习兴趣和自主学习能力等优势，能取得事半功倍的效果。肺癌MDT与PBL教学模式日益受到医学院校、三级甲等教学医院广大医务工作者和研究生的青睐[5-7]。鉴于MDT与PBL教学模式具有诸多优势，西南医科大学临床医学院（西南医科大学附属医院）于2015年11月成立了由影像科、核医学科、病理科、呼吸内科、胸外科、肿瘤内科、放疗科等科室专家组成的多学科综合治疗团队，每两周进行一次讨论，随着成员的不断增加，团队的不断壮大，团队成员的肺癌诊治水平明显提高，肺癌规范化诊治也得到推广，在高水平满足肺癌患者临床需求、切实解决肺癌患者问题的同时，将这两种模式广泛应用于相关专业研究生培养，取得了显著成效，现做一介绍，供同行借鉴。

1 肺癌MDT与PBL教学实施前

1.1 紧扣主题，精心准备

肺癌MDT与PBL教学的对象是呼吸、胸外、肿瘤、病理、影像、核医学等专业的研究生，教学内容包括肺癌的临床表现，影像学表现，代谢显像（PET-CT、骨显像），组织病理或细胞病理表现（石蜡切片HE染色、免疫组化染色），分子病理表现（EGFR基因、ALK基因和ROS1基因等肺癌驱动基因检测），常规病理诊断（鳞癌、腺癌、大细胞癌或小细胞癌，是否伴有神经内分泌表现），分子病理诊断（有无驱动基因改变及具体是哪一个驱动基因发生改变），鉴别诊断（肺部非肿瘤疾病与肿瘤疾病的鉴别、良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别），治疗方案（手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗，序贯治疗还是同步治疗），长期随访。所有病例均来自我院门诊就诊、住院疑似或已确诊的肺癌患者。在MDT会议讨论前，研究生将拟讨论的病例资料做成幻灯片，整理拟讨论的问题，在肺癌MDT会议时提出然后由参会专家答疑。在这个过程中，研究生需要查阅大量文献，这使其学到很多肺癌相关知识。由于对幻灯片质量要求较高，因此，研究生需精心准备，反复修改，在此过程中，研究生制作幻灯片的能力也得到提升。

1.2 加强沟通，强化协作

肺癌是一种发病率和死亡率极高的恶性肿瘤，从疑似肺癌患者来我院初诊到确诊、分期、确定治疗方案，涉及的临床科室主要有呼吸内科、胸外科、肿瘤科，涉及的医技科室主要有CT室（CT检查或CT引导下经皮肺穿刺活检），核医学科（PET/CT、骨扫描、头颅MRI），超声科（B超引导下对颈部深处肿大的淋巴结穿刺活检），细胞学室，内镜中心（气管镜、内科胸腔镜下行组织活检）和病理科。相关专业研究生在导师或科室专家的指导下诊治患者，先根据胸部CT明确病变部位、肺癌的可能性以及是否转移等，确定采用何种手段获取组织学标本，并将标本送细胞学及组织病理、分子病理学检查，以明确肺癌的诊断、病理类型、基因突变情况。接着，采用PET/CT、骨扫描、MRI等手段进行肺癌分期，最终通过MDT会议讨论确定最佳治疗方案。在此过程中，研究生往往会遇到很多问题，比如，胸部CT、常规或分子病理报告与患者临床表现不符，这时可带着问题向其他临床、医技科室的教师请教。制作病例汇报的幻灯片时，不仅要采集病史，了解疾病诊治经过，还要到影像科、核医学科和病理科拷贝影像学、病理学图像，以便MDT专家再次阅片。在这个过程中，研究生沟通能力得到明显提升，同时也促进了医务人员之间、科室之间的协作。

1.3 反复修改，严格把关

用于肺癌MDT专家讨论的病例要有一定的代表性或讨论价值，这就需要研究生在导师的指导下，筛选具有一定讨论价值的典型或疑难病例，确保每次提交讨论的病例侧重点不同，尽量不重复讨论。例如，我们讨论过的专题有肺癌第八版TNM分期、PET/CT假阴性或假阳性的问题、肺结节的处理、肺癌脑实质或脑膜转移的处理、早期肺癌是采用手术还是立体定向放疗、淋巴结采样术和系统性淋巴结清扫术的选择、局部晚期肺癌序贯或同步化放疗、放疗对晚期肺癌的价值等。确定病例后，还需将内容尽量呈现出来，这就涉及幻灯片的制作问题。幻灯片不仅要内容丰富，而且要美观，问题也要具有普遍性和代表性。研究生将幻灯片制作好后，交给导师，由导师提出修改意见，研究生再次修改。在这一过程中，研究生需要查阅大量文献，锻炼了查阅文献、归纳总结、幻灯片制作能力，同时也系统学习了肺癌相关知识，而导师由于要回答研究生提出的问题，也要查阅大量文献资料，这就达到了教学相长的目的。虽然研究生反映这一过程比较辛苦，但是由于多方面能力均得到提高，因此对这一方法认可度较高。

2 肺癌MDT与PBL教学实施中

2.1 循证为本，注重实战

当今社会已进入循证医学（EBM）时代。循证医学是指通过大规模、随机对照研究评价治疗方案的有效性、安全性以及对患者预后的影响。在肺癌MDT与PBL教学过程中，我们将循证医学理念贯穿全程。各个临床科室提交的肺癌MDT专家讨论病例均来自临床，讨论的原因往往是诊断困难、经过多线治疗后病情进展、对下一步治疗方案存在争议等。其流程一般是先由研究生介绍病例，导师或专家对临床、影像、病理资料进行必要的补充，然后影像科专家读CT或MRI片，核医学科专家就代谢和功能显像读片，病理科专家就病理切片读片，呼吸内科、胸外科、肿瘤科专家发表各自意见。各科专家坚持循证医学原则，最主要的证据来源于非小细胞肺癌和小细胞肺癌美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）肺癌指南，欧洲肿瘤内科学会（European Society for MedicalOncology，ESMO）肺癌指南，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of China Oncology，CSCO）原发性肺癌诊疗指南（2018年），中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版），中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2018年版）等。如果仍解决不了问题，则需要参考最近发表的大样本、多中心、随机对照、前瞻性研究。

2.2 引进来，走出去

为了提高我院肺癌MDT整体水平和研究生培养质量，我们采取“引进来，走出去”的策略。引进来，就是邀请全国知名肺癌专家参加我院肺癌MDT，提出宝贵意见，并就热点问题，如肺癌的免疫治疗、局部晚期肺癌治疗方案优化、液体活检、二代测序等专题开设讲座。我们举办了川渝云贵肺癌诊疗多学科论坛、川南肺癌与分子病理检测论坛、肺癌精准医学论坛等学术讲座。走出去，就是我院肺癌专家团队经常到成都、自贡、宜宾、内江、乐山等地进行学术交流，如肺癌热点问题讲座、疑难病例讨论、肺癌MDT运作经验分享等。我院还通过网络肺癌MDT形式，与来自北京、上海、广州的顶级肺癌专家团队进行学术交流，学习他们的成功经验，了解最新的肺癌相关知识。

2.3 以点带面，培养思维

由于此次肺癌MDT与PBL教学对象是呼吸、胸外、肿瘤、影像、核医学、病理专业的研究生，所以，MDT要以与肺癌相关的某一专题展开，逐步延伸至相关专业，然后根据各专业研究生特点反复训练其思维；对于临床专业的研究生，重点培养其临床思维；对于影像专业的研究生，着重从影像学诊断及鉴别诊断的角度进行训练；对于病理专业的研究生，则重点从判读HE染色切片、免疫组化染色切片、分子病理诊断及鉴别诊断角度进行训练。以患者肺部发现结节为例，首先由影像学专家对病灶的部位、大小、密度、有无钙化、病灶有无强化、有无血管集束征、周围有无毛刺与分叶、纵隔淋巴结有无肿大等进行分析，判断是良性结节还是恶性结节。由核医学科专家结合患者PET/CT病灶的功能代谢情况进行良恶性判断，并对全身转移情况进行分析，评估有无行外科根治手术的机会。由呼吸科专家了解患者有无吸烟史、癌症家族史、患癌史、慢性肺部疾病史等，结合肺肿瘤标志物及胸部CT对结节的良恶性进行判断。由胸外科专家根据患者病史、肺功能、PET/CT表现对病灶切除的可能性及能否行根治性手术、系统性纵隔淋巴结清扫进行评估。由肿瘤科专家根据患者年龄、有无内科合并症、肺功能，判断选择外科手术还是根治性放疗，并对外科手术后是否辅助放疗进行评估。这一过程充分发挥了肺癌MDT与PBL教学的优势，以点带面，培养了研究生思维，使其系统学习肺癌相关知识，达到事半功倍的效果。

3 肺癌MDT与PBL教学实施后

3.1 认真记录，归纳总结

研究生负责记录参会人员提出的问题及肺癌MDT专家的意见，记录哪些问题已达成共识，哪些问题仍存在争议，或者是根据国内外肺癌指南、专家共识无法解决的，提炼重点，总结专家意见，明确哪些意见是有循证医学证据的及其证据等级，哪些仅仅是依靠个人经验但缺乏循证医学证据的。将记录及归纳总结初稿交给导师或专家审核。

3.2 达成共识，监督执行

肺癌MDT和PBL教学的病例均来自临床，讨论的目的是解决患者的问题。经过肺癌MDT专家讨论后，针对患者下一步诊治方案达成共识，如果无法达成共识，则在MDT会议后由导师、研究生共同查阅文献，在下次MDT会议上继续讨论。达成共识后，要求各临床科室严格执行，由肺癌MDT专家授权研究生监督，并将执行情况及时反馈，这一过程也能提升研究生的沟通能力和协调能力。

3.3 关注效果，严密随访

经过MDT会议讨论形成下一步诊治方案，由临床科室执行该诊治方案。但是，患者依从性如何，是否严格按照医嘱定期到医院治疗，是否取得理想效果，均需定期随访。治疗效果、有无并发症、并发症处理情况、有无中断治疗、治疗过程中是否出现病情进展、是否需要及时调整治疗方案等均是随访内容，且要关注肺癌患者的心理状况。

4 结语

我院于2015年11月将肺癌MDT与PBL教学模式应用于研究生培养。研究生普遍反映，PBL教学以问题为基础，而肺癌MDT也是以解决肺癌患者存在的问题为目的，两种模式的整合无形中调动了其学习兴趣，提升了其自主学习能力，有利于综合素质的提高，达到了事半功倍的效果。笔者相信，随着经验的不断积累，还可将MDT和PBL教学模式应用于其他病种的学习，也必将使更多研究生受益。