大城市肺鼠疫疫情防控问题探讨

窦相峰 陈艳伟 李爽 吕燕宁 李夫 庞星火 王全意 陈丽娟

2019年11月12日,北京市确诊2例有流行病学关联的输入性肺鼠疫病例。这是新中国成立70年来,鼠疫病例首次进入北京市。鼠疫是一种自然疫源性疾病,主要在啮齿类动物中流行,人间病例多发生在人口稀少的偏远地区。在全世界范围内,城市鼠疫也很罕见,WHO称2017年马达加斯加鼠疫流行是肺鼠疫首次影响到城市地区[1],但肺鼠疫从未发生在超过千万人口的大城市。在北京本起疫情防控中,采取了病例隔离治疗、密切接触者隔离观察、应急监测等一系列综合防控措施。措施采取后经过鼠疫最长潜伏期(9 d)后无续发病例,疫情宣布结束。尽管该起疫情被妥善处置,但疫情处置中暴露出的一些问题值得进一步探讨。

1 疫情特点

1.1 远距离传播 2例病例从发病到进京,总路程超过1 000 km。期间辗转多家医院。这也将是以后鼠疫,乃至其他传染病防控的难点,交通的日益发达使病例在潜伏期或者发病后远距离旅行成为可能,提示交通便利的城市地区需做好输入性疾病防控。

1.2 大城市肺鼠疫,密切接触者众多且分散 这两名病例虽然由救护车转运进京,避免了公共交通上的传播。但在急诊和病房中密切接触者数百人,牵涉多个省份。美国疾病控制和预防中心(CDC)定义鼠疫密切接触者为当鼠疫患者咳嗽,特别是咳血痰时在患者周围6英尺(1.83 m)距离内 的人员[2],这和我国专家论述的“看得清容貌,听得清声音”的传播范围基本一致。这个距离在城市地区拥挤的公共交通、医院或其他人口密集场所足以造成大规模传播。

1.3 病例诊断不及时 这也是造成传播范围扩大的重要原因,肺鼠疫的早期诊断是个难题,临床表现对于从未见过鼠疫患者的临床医生而言,几乎没有提示作用,而医院的血培养自动分析也会出现误判[3],在美国也曾发生过肺鼠疫误诊后,传染范围扩大的情况,划定密切接触者114例,其中88例被推荐预防性服药[4]。

2 疫情防控中的经验和不足

2.1 接触者风险等级划分和管理 首先,将与鼠疫病例同室居住的其他患者和医务人员划定为密切接触者;其次,考虑飞沫在空气中滞留的问题,也就是说鼠疫病例离开后多长时间,病人所在的居室内空气不再具有传染性。公认飞沫在空气中不能长期滞留,但具体可以滞留多长时间尚无定论,综合考虑通风、空气消毒等因素将这一时间界定为24 h;最后,是否已经存在二代病例也在考虑范围之内,特别是医院就诊患者中有肺部感染症状和抗生素使用的患者,可能掩盖鼠疫的典型表现。划定密切接触者应该是一个动态、逐步深入的过程,本次疫情在短时间内划定一个相对较大的范围,然后按照接触密切程度进行风险等级分级。风险等级的划分对于隔离期间的突发死亡(其他原因)和其他突发事件的判定和处置起了很大的作用。在今后的疫情防控中,可以根据接触风险级别采取不同防控措施,乃至确定无风险,直接解除隔离。除了划定密切接触者外,本次疫情处置中,对与患者无近距离接触,但不排除感染风险的接触者也进行了登记和健康随访,称之为“一般接触者”。这些人的随访和健康教育,进一步确保了疫情不扩散;登记信息的掌握有助于精准判断。

2.2 全市发热门诊进行应急鼠疫病例排查 此次疫情发生后,在北京市医疗机构的发热门诊筛查可能和本次疫情相关的续发病例,同时强化筛查来自疫源地的其他可疑输入病例。通过应急鼠疫病例排查,不仅保证了及时发现这起疫情的续发病例,同时将首起疫情作为疫情输入风险增高的信号,有效提高全市鼠疫病例早期发现能力。

2.3 应对公众恐慌 鼠疫在历史上给人类造成的绝大危害让人们谈之色变,这一点在印度苏拉特鼠疫中表露无遗[5]。尽管这次疫情公布、宣传工作相对比较及时,但仍有不实消息在官方公布之前和公布之后不胫而走,造成了公众不必要的恐慌。如何及时解释和发布疫情,让公众不为之恐慌,需要进一步研究。

2.4 专业人员疫情应对能力 和公众恐慌相对应的是部分专业人员对鼠疫疫情的轻视,一个是认为鼠疫人传人的能力并不强,另外一个是认为,细菌性疾病有抗生素可医。这种对疫情的轻视一度造成疫情防控中的混乱。但实际上,肺鼠疫人传人的能力相对较强,如上所述,美国CDC界定肺鼠疫可通过飞沫传播,传播距离为1.83 m,这个距离在城市地区拥挤的公共交通、医院或其他场所足以造成大规模传播。另一方面,鼠疫是一种烈性传染病,其病死率仍较高。马达加斯加统计腺鼠疫和肺鼠疫的合计病死率为8.65%[6],我国2011-2018年共报告鼠疫病例7例,除云南1例腺鼠疫存活外,其余全部死亡。专业人员轻视情绪的存在体现了鼠疫专业培训的不足。

2.5 城市疫情防控无据可依 目前我国所有的鼠疫方案、标准都针对的是疫源地发生鼠疫如何处置。尚没有针对城市人口稠密地区发生鼠疫后的处置方案。在一些关键问题中,各方人员各执一见,争论和争吵甚至延误了防控措施的落实。

2.6 只划分隔离区,不划分大小隔离圈 出现鼠疫疫情就要划定大、小隔离圈,适用于尚未扩散的疫情,我国之前的鼠疫疫情在划定疫点和疫区后,短时间内疫情就被控制。但城市地区,疫情发现后往往密切接触者已经分散,如果硬性规定划分大小隔离圈,不仅隔离范围内人口众多,难以管理,而且无法将所有密切接触者划入圈内。此次疫情没有划定大小隔离圈,但对两名鼠疫病例居留时间较长的病房划为隔离区,按照小隔离圈的规定进行管理。

3 需要进一步解决的问题

3.1 肺鼠疫病例应用抗生素后的传染性问题,鼠疫耶尔森氏菌对目前常用的抗生素均敏感[7,8]。一般而言,肺鼠疫病例在应用抗生素后,在相关标本中较难培养出鼠疫菌,因此,一般要求在应用抗生素之前采样。应用对鼠疫菌敏感的抗生素后,病人的传染性可以变弱或者消失。痰液、咽拭子等标本的核酸阴性,或者培养阴性应该可以作为判断病人传染性的指标。

3.2 鼠疫存在无症状感染者[9,10],不规范的抗生素使用有可能造成不典型症状,在疫情处置中,对已经不规范使用抗生素的病例,隔离或医学观察时间应适当延长,至少应延长至规范预防性服药5～7 d之后。

3.3 国外学者认为肺鼠疫是所有鼠疫临床类型中唯一一个可以人传人的类型,我们在针对不同类型鼠疫时,应该可以采取不同的防护措施,由于鼠疫临床类型是动态进展的过程,根据临床类型确定隔离方式应该需要进一步规范。

3.4 密切接触者脱离接触一段时间后才被隔离,至隔离期满的天数不能完成5～7 d预防性服药,考虑不规范预防性服药掩盖症状或延长潜伏期,建议要么不进行预防性服药而只进行隔离观察,要么完成预防性服药疗程。

3.5 鼠疫传染性飞沫的空气滞留时长,病人离开后多长时间,其周边空气没有传染性尚无定论,特别是在气体云存在的情况下[11]。密闭空间、空气不流通应该可以增加空气滞留时间并扩大传播范围,相关内容可能需要进一步的研究证实。

3.6 隔离期间因其他疾病死亡的密切接触者,对于无感染症状的死亡按照普通尸体处理应该是安全的;对于有肺部炎症或败血症表现的死亡,应该进行鼠疫相关检测,特别是核酸检测,以便确定是否感染鼠疫。

3.7 鼠疫患者在公共交通工具上的密切接触者如何界定和追踪尚无明确规定,在考虑这个问题时,除了患者产生飞沫直接传播的距离(1.83 m或更远),还应考虑公共交通工具通风、空气过滤等诸多因素。

鼠疫是一种古老的自然疫源性疾病,现在仍然是公共卫生的重要威胁。我国鼠疫防控的重心一直是动物疫情监测和风险评估,事实证明,这并没有错误,此次人间疫情的发生和内蒙古长爪沙鼠疫源地鼠间疫情活跃有关,在内蒙古常规动物鼠疫监测中也有预警和提示。但相应的人间疫情监测并没有像动物疫情监测和预警一样的体系,从而导致疫情的远距离传播。在大城市疫情应对中,早期诊断、密切接触者划定和管理等疫情控制措施也多有争论,公众的恐慌和谣言的传播也体现了重大疫情信息发布中的问题,反映了目前鼠疫防控中缺少大城市鼠疫应对措施的现况。如何科学应对、规范操作和有效处置鼠疫疫情,特别是人口稠密城市地区的鼠疫疫情,需进一步研究。

志谢感谢国家卫生健康委应急办鼠防专家委员会委员王祖郧研究员在2019年北京鼠疫疫情防控中给予的建设性意见以及对本文的审阅斧正