乳腺纤维腺瘤伴多形性小叶原位癌一例

张利静，杨光

病例资料患者，女，51岁，间断发热1月余、左侧胸痛10余天，在当地医院行胸部CT检查发现右乳结节，建议进一步检查，即来本院。自诉发现乳腺肿块20余年，未经诊治，肿块较前缩小。无乳腺癌家族史。触诊：右乳内上象限触及一大小约2 cm×2 cm的肿块，质硬，边界不清，表面不规整，活动度良好，与皮肤、胸肌无粘连；左乳未触及明确肿块；双腋下及双侧锁骨上方未触及肿大淋巴结。

超声检查：右乳内上象限约1点钟方向可见一低回声结节，形态欠规则，大小约1.9 cm×1.5 cm×1.3 cm，其内可见多发钙化，部分边界不清；CDFI示结节内部和周边可见血流信号(图1)。 超声诊断：右乳腺体层低回声结节伴钙化(BI-RADS 4c类)。钼靶X线示右乳头深面偏内上象限有一稍高密度、浅分叶状肿块，大部分边界较清楚，其内密度不均匀，可见多发成簇的粗大钙化，病变大小约1.8 cm×1.6 cm(图2)。X线诊断：右侧乳腺肿块伴粗大钙化(BI-RADS 4a类)。CT示右乳内上象限有一软组织密度类圆形肿块，大小约1.7 cm×1.6 cm，边界清楚，其内可见点状钙化(图3)，增强扫描呈轻度不均匀强化。CT诊断：右乳内上象限肿块，考虑为良性病变。

患者局麻后在超声引导下行空芯针穿刺活检术，病理检查提示乳腺导管上皮细胞有异形增生，建议进行免疫组化检查。随后行右乳肿块切除术，术后病理检查：切开乳腺组织可见一大小约1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm的肿块，包膜完整，切面呈灰白质、稍硬；镜下示腺管内可见肿瘤细胞，疏松、黏附性差，充满小叶内且使得小叶肿胀；胞质相对丰富，核仁明显，核膜不规则；可见双核细胞(图4)。免疫结果：AE1/AE3(+)，ER(15%强阳性)，PR(0%阳性)，HER2(3+)，Ki67(阳性细胞数20%)，CK5/6(完整)，Calponin(完整)，P63(完整)，P120(胞质+)，E-cadherin(-)。根据免疫组化结果，病理诊断：符合乳腺纤维腺瘤伴多形性小叶原位癌。

讨论乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma，FA)是一种常见的良性肿瘤，根据成分不同可分为纤维腺瘤和腺纤维瘤，可单发、亦可多发，多见于青年女性，且多系偶然发现，患者一般无自觉症状。本病的发病机制不明，可能与雌激素升高、内分泌紊乱等因素有关。病程一般较长，多数病变缓慢增大或长时间无明显变化。通常情况下肿瘤边界清楚，触诊活动度良好，不伴有淋巴结肿大。纤维腺瘤可以发生恶变，但总体来说，纤维腺瘤的恶变率很低，仅为0.12%～0.30%，其中约60%为原位癌，又以小叶原位癌最为多见[1-2]。

乳腺纤维腺瘤癌变(carcinomatous change of the fibro-adenoma，CCFA)的定义：①FA上皮发生癌变；②癌组织局限于FA内或伴有小灶状浸润[3]。对于与FA共存的乳腺癌或FA受周围乳腺癌浸润者均不能称为CCFA。有报道称CCFA平均发病年龄较FA高发年龄大约晚20年[4]且纤维腺瘤生长时间越长，癌变的概率越高；但连渊娥等[5]对20例乳腺纤维腺瘤内癌统计分析发现，发病年龄中位数与单纯FA发病高峰年龄近似，这可能意味着即使是年轻女性也要警惕纤维腺瘤内癌的可能。众多学者认为FA是乳腺癌的长期危险因素，尤其是复杂型FA伴上皮增生性疾病、不典型增生和有乳腺癌家族史者[2,6-7]。

文献中对CCFA的影像学研究较少，陈立美等[8]的研究中X线片上病变边缘毛糙和成簇微钙化在FA和CCFA组的差异具有统计学意义；超声显示病变内部回声、形态、边界及有无包膜在两组间的差异具有统计学意义。侯卫华等[3]分析了4例CCFA的影像学特点，病变在X线及超声上均表现为边界清楚的肿块，仅1例伴有不规则钙化，难以与FA鉴别。本例CCFA的钼靶X线表现难以与FA进行鉴别；CT平扫及增强扫描也仅提示良性肿瘤病变；但超声根据其形态、边界及CDFI检查，提示其恶性程度较高(4C类)；这也提醒我们在实际临床工作中，要多种检查联合应用、结合临床资料进行综合分析，才能提高诊断准确性。

CCFA发病多为早期阶段，很少发生腋窝淋巴结转移，治疗方面应根据癌的类型、病变范围、免疫组化结果等采用相应的方案[9]。由于癌组织基本局限于FA的包膜内，临床治疗上推荐保乳手术[10]，而术后辅助放化疗及内分泌治疗与预后的关系仍是未知。Wu等[10]认为保乳术后可选择性放疗。本例仅行乳腺肿块切除术后，未行辅助性放化疗，随访至今未见复发及远处淋巴结转移。有报道称21%的CCFA在纤维腺瘤以外的组织内可检测出原位癌[11]，提示我们在检材时要多处取材、避免遗漏。有10%～15%的单侧CCFA患者可同时或滞后发生对侧乳腺癌[11]，对于这样的患者，推荐双侧乳腺的影像学检查，在条件允许的情况下推荐对侧乳腺随机活检。

由于CCFA较为罕见，在影像学上呈良性肿瘤征象，缺乏特征性，最终确诊还需依靠病理诊断。对于年龄较大、腺瘤生长时间较长且具有乳腺癌家族史者，应警惕纤维腺瘤发生癌变。