踝反射受损对L4-5节段腰椎间盘突出症手术预后的预测价值

曾锦威，江永发

(广州市花都区人民医院关节外科，广东广州 510800)

踝反射又称跟腱反射，属深反射，一般情况下，L5-S1节段腰椎间盘突出易压迫S1神经根，导致踝反射减弱或消失。而L4-5节段突出是否会导致踝反射受损，目前研究较少。关于L4-5节段突出患者踝反射(跟腱深反射)受损的严重严重程度与减压手术预后的相关性，目前较少见报道。为此，本研究旨在观察二者的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2018年9月在本院接受单纯椎间盘摘除术治疗的L4-5节段腰椎间盘突出症患者进行研究。纳入标准：①符合L4-5节段腰椎间盘突出症的诊断标准[1]；②正规保守治疗6个月，症状无缓解或有加重；③患者同意接受随访并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心肝肾功能障碍；②马尾综合征、广泛椎管狭窄、合并脊柱不稳，需行脊柱融合或固定者；③翻修手术患者；④合并腰椎骨折、肿瘤、结核、先天性脊柱畸形、下肢缺如或下肢行动功能障碍者；⑤合并严重骨质疏松者(T<-2.5)；⑥糖尿病患者。共纳入患者273例，其中男146例，女127例；年龄29～68岁，平均年龄(48.03±11.47)岁。

1.2 研究方法

所有患者术前均完善体格检查、影像学检查和实验室检查，体格检查均由同一医师完成。踝反射受损分为0～4度，0度表示无反应，1分表示反应减弱，2分表示反应正常，3分表示反应增强，4分表示重复反射或阵挛；0～1分定义为踝反射减弱，2分表示正常，3～4分表示踝反射增强，症状侧踝反射减弱即表示为踝反射减弱阳性。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)[2]评估患者的腰、腿痛程度。

所有患者均由同一组医师完成经皮椎间孔入路或椎板间入路镜下髓核摘除术治疗。术后平卧6 h，当天指导患者在床上完成翻身、抬腿等功能锻炼，次日鼓励患者佩戴腰围下床活动，复查腰椎CT、MRI后出院，3个月内佩戴腰围保护，避免弯腰负重和搬抬重物，3个月后可逐步恢复劳动强度。

对患者进行至少1年的随访，采用MacNab标准[3]评估疗效：优：无疼痛和运动受限，可正常参加工作和活动；良：偶发性非神经疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：有一定程度改善，工作受限；差：持续神经功能受损，症状反复发作，需再次治疗。“可+差”患者所占比例定义为预后不良。

记录患者年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、合并疾病、文化程度、个人史、病程、腰椎间盘突出类型、腰椎间盘退变程度、Modic改变、膝反射状态、手术方式、手术时间、术中纤维环破损、髓核摘除情况等资料，以患者1年随访预后果优良和预后不良进行分组，通过单因素和多因素分析观察踝反射受损与患者预后满意度的相关性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访12～52个月，中位时间18个月。根据MacNab标准，优139例，良95例，可25例，差14例；优良组共234例，优良率85.71%。单因素分析显示，术前踝反射减弱患者的预后不良占比显著高于踝反射正常者(P<0.05)，其余影响因素有：病程、膝反射异常、腰椎间盘退变程度、Modic改变、纤维环破裂、髓核摘除、术前VAS评分(P<0.05)，见表1。以预后不良为应变量，将单因素分析有意义的自变量赋值后，引入多因素Logistic分析，结果显示，术前踝反射减弱是影响预后不良的独立风险因素(P<0.05)，其他风险因素包括：术中纤维环破裂、髓核摘除不彻底、重度退变(P<0.05)，见表2。

表1 踝反射受损对预后影响的单因素分析

续表1

表2 踝反射受损对预后影响的多因素分析

3 讨论

目前，术前踝反射与腰椎间盘突出症患者预后的相关性较少见报道，在有限的几篇文献中，Blaauw等[4]观察到术前踝反射受损患者发生率42%，但未观察术前踝反射与手术预后的相关性。Mariconda等[5]对180例患者的研究显示，术前踝反射受损发生率38.9%，但亦未发现两者间的相关性。Omidi-Kashani等[6]研究显示，44.8%的患者存在术前踝反射受损，其研究对象主要为L5-S1节段腰椎间盘突出症患者，因此踝反射受损的发生率较高；该研究结果显示，踝反射受损者的术后疼痛改善程度较小，手术满意度较低。但该研究仅简单对是否踝反射损伤患者的手术效果进行对比，可能存在混杂因素。本研究选择L4-5节段突出者作为研究对象，结果显示，273例患者中有71例患者出现踝反射受损，可能与本研究仅选择L4-5节段腰椎间盘突出症患者，且椎间盘突出主要压迫L5神经有关。上述研究并未对踝反射受损与手术预后的关系给出明确的证据。

本研究单因素分析显示，术前踝反射受损患者的预后不良发生率为23.94%(17/71)，显著高于术前踝反射正常患者的10.89%(22/202)；多因素分析显示，术前踝反射受损是预后不良的风险因素(OR=1.908)。L4-5节段突出导致踝反射受损，考虑与该节段椎间盘髓核较大、位于椎管中央等因素导致马尾神经轻度受压有关，但因为相关研究较少，其详细机制尚需要进一步研究探讨。