微创脊神经背内侧支切断术治疗关节突关节源性腰痛的疗效研究

宗龙泽,刘莹莹 , 史永涛

(延安大学附属医院 1.关节外科，2.神经内科三病区，陕西延安 716000)

关节突关节源性腰痛(facet arthrogenic low back pain,FCLBP)指源于关节突关节退变、损伤以及炎症等引起的慢性腰痛，传统理疗、药物镇痛等起效慢、易复发。外科治疗中，经皮穿刺脊神经背内侧支射频消融 (radiofrequency neurotomy,RN )治疗见效快，创伤轻，已得到了推广运用。通过对脊神经背内侧支的热凝毁损，阻断疼痛传递而降低疼痛症状，但因神经切断不彻底、消融范围不足等原因，影响其近远期疗效[1]。随着脊柱内镜技术的不断发展，其小切口内能提供较为清晰的视野用于探查、分离、消融、切除等精细操作，在FCLBP手术治疗中可能具有更好的运用前景[2]。为进一步明确其运用价值，本研究探讨内镜下微创脊神经背内侧支切断术治疗FCLBP的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月～2018年4月本院收治的72例FCLBP患者，采用随机数字表法均分为两组，对照组给予RN治疗，观察组采用内镜下微创脊神经背内侧支切断治疗。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：影像检查满足小关节突边缘骨赘形成或关节突增生、关节囊或周围钙化、关节真空征等特征的其中一项；保守治疗无效；两次对照性脊神经后内侧支阻滞呈阳性，确诊为FCLBP[3]。排除标准：椎管狭窄、椎间盘突出症等引起的腰痛；腰椎感染、肿瘤、严重骨质疏松；严重肥胖、合并心肺疾病等；有腰椎外伤史、侵入治疗史。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组给予常规RN治疗。患者取俯卧位，腰部前屈维持约20°，悬空腹部，两侧手臂置于头侧。常规腰椎后路手术消毒铺巾，根据术前对照性脊神经后内侧支阻滞阳性节段明确手术治疗范围。“C”臂透视定位手术靶点(上关节突外侧与横突背缘基底部交界的中点)，靶点数量以脊神经后内侧支阻滞阳性节段数为准，采用1.0%盐酸利多卡因进行浸润麻醉，采用射频穿刺套管 (20 G) 带芯穿刺针，透视辅助下经皮穿刺达到手术靶点(见图1)，再次透视明确位置后将针芯拔出，在各靶点注射 0.5 mL 1%盐酸利多卡因，经穿刺针内腔置入射频电极，30 s后按下标准射频毁损模式按钮，治疗参数为80℃、90 s，共治疗2个射频周期。

图1 正侧位透视明确穿刺穿刺针到达靶点位置

观察组采用内镜下微创脊神经后内侧支切断治疗。术前准备同对照组一致，采用带芯穿刺针(18 G)经皮穿刺到达手术靶点，“C”臂透视明确位置准确后拔出针芯，在每个靶点注入0.5 mL 1% 盐酸利多卡因，再注射1 mL碘海醇、亚甲蓝4∶1的混合液，透视明确造影剂未进入血管，沿穿刺针内腔将导丝缓慢插入后拔出穿刺针。穿刺点作约7 mm切口，突破腰背筋膜，沿导丝按从小到大的顺序依次插入内镜系统的扩张器与工作套管，取出扩张器、导丝后，沿套管插入内镜系统，内镜下将微创脊神经后内侧支切断，断端再采用射频热凝回缩，并严格止血。撤除工作套管与内镜，随后缝合切口。相同步骤完成其余靶点操作。治疗后静卧观察10 min，口服抗生素治疗2 d，术后卧床不短于12 h，随后可下床行走。

1.3 观察指标

术前、术后3个月、1年、2年采用VAS评分、腰椎活动度 (range of motion,ROM)、改良Macnab疗效标准[4]以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)分别评价疼痛症状、腰椎活动度、手术满意度以及功能障碍情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组功能指标比较

两组术后3个月、1年、2年的VAS评分、ODI指数均显著低于术前，腰椎ROM显著高于术前(P<0.05)；术后1年、2年，观察组VAS评分、ODI指数显著低于对照组，腰椎ROM显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组功能指标比较

2.2 两组手术优良率比较

两组术后3个月的手术优良率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后1年、2年的优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术优良率比较[例(%)]

3 讨论

FCLBP主要发病原因为关节突关节退变，小关节骨质增生、软骨破坏等病变是引发FCLBP重要的病理基础。经皮RN脊神经背内侧支毁损是已被证实在FCLBP的治疗中具有良好的近期疗效，但随着病例数的增多，随访的延长，其术后疼痛复发的情况逐渐得到重视，而如何彻底阻断脊神经背内侧支的痛觉传导也成为FCLBP治疗的重要研究方向。

RN治疗原理为经皮穿刺置入射频电极于脊神经背内侧支旁，通过可人为控制的射频电场发出局部约80 ℃的高温，将脊神经背内侧支凝结毁损，阻断FCLBP痛觉信号上传，达到缓解疼痛的治疗效果[5]。本研究对照组术后3个月手术治疗优良率达到94.44%，与既往报道相一致。但随访发现，观察组术后1年、2年观察组显著高于对照组，VAS评分、ODI指数评价以及腰椎ROM较对照组更优(P<0.05)，其原因可能在于RN治疗热凝毁损程度不够理想或未达到脊神经背内侧支物理断离，为神经再生创造了条件[6]。经皮内镜技术能够在仅为7 mm手术切口进行椎间盘摘除、椎管内神经松解等精细化操作，楚福明等[7]报道了内镜辅助炎性小关节疼痛的关节清理治疗，获得明显疗效，证实内镜辅助微创脊神经背内侧支切断治疗FCLBP具备可操作性。微创脊神经背内侧支切断与RN治疗FCLBP，在内镜下完成手术，能够彻底对脊神经背内侧支进行切断，而RN治疗时电极尖端远端的组织热凝效果较差，加之只能通过骨性标志观察进行电极尖位置调整，易出现目标神经毁损不彻底的情况[8]。同时，微创脊神经背内侧支切断后采用射频刀头对脊神经背内侧支切断后的断端再进行热凝回缩，神经再生的困难程度明显增加，恰好克服了RN治疗脊神经背内侧支非物理断离后神经再生的缺点，因此显著改善了术后疼痛复发情况[9]。内镜辅助脊神经背内侧支切断技术脉冲射频刀头温度控制为<42 ℃，相比于RN技术，脊神经背内侧支彻底切断的同时，安全性更高[10]。与 RN治疗相比，内镜下脊神经背内侧支切断要求每个靶点做小切口，但医源性创伤较微小，仍具备微创的优点。

综上所述，内镜下微创脊神经背内侧支切断与RN治疗FCLBP均能获得优良的短期疗效，能显著改善疼痛、功能障碍，提升腰椎ROM，但前者随访期疗效更加持久，不易复发。