裴瑞霞治疗慢性腹泻经验

张泽群，张家林 ，裴瑞霞

(西安市中医医院，陕西 西安)

0 引言

裴瑞霞是全国名中医高上林学术经验继承人，秦晋高氏内科学术流派代表性传承人。通过多年跟随全国名中医高上林主任医师学习，逐渐形成自己独特的学术思想和临床经验，认为气机升降失调是发生疾病的根本原因，而治疗的目标就是恢复平衡，达到气机调和、阴平阳秘的健康状态。借此思路，老师在诊疗慢性腹泻时取得了良好的疗效。

慢性腹泻指病程大于3周或长期反复发作的排便次数增多 (＞3 次 /日 )，粪便量增加 (＞200g/日 )，粪质稀薄 (含水量＞85%)，可以伴有或不伴明显的腹痛、腹胀不适。世界卫生组织统计全世界每年发生腹泻病例达30-50亿例次， 人群中持续腹泻＞4周发生率可达3%-5%[1]，同时2016 年WHO组织[2]资料又显示，腹泻病在全球死因顺位中列第9位，导致140万人死亡，仍是全球十大死因之一。目前国内还没有成人慢性腹泻流行病学调查，但是临床上遇到的慢性腹泻病患数量不在少数。现有的西医治疗手段虽然取得一定疗效，但难以有更好的突破性进展[3]。因此对于迁延难愈的患者来说，严重影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生活质量，从而带来较大的医疗经济负担。

慢性腹泻对应于中医的“泄泻”中的“久泄”，裴老师认为气机升降失调是久泄发生的根本原因，从而肝郁脾虚，或脾肾两虚，或肾虚泄泻。泄泻疾病的根本原因在气机升降失调，病位在肠道，主因脾虚湿盛，涉及肝、肾二脏，病性为虚实夹杂。杨君等人[4]通过总结全国名老中医凌湘力教授辨治泄泻时，认为泄泻多因肝郁、脾虚或脾肾同虚所引发，其病位在脾，亦与肝肾有关，与恩师裴瑞霞主任医师诊疗思想如出一辙，笔者有幸跟师潜修中医，现将老师诊治久泄的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 情志不畅

裴老师认为现代人群工作繁忙、生活环境复杂，往往会使人们产生焦虑、紧张、抑郁等情绪问题，从而会进一步引发一系列的疾病，情志不畅已经成为一种不可忽略的发病原因。《景岳全书·泄泻》中曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏病也”，指出了情志不遂会致人泄泻，因为情志不畅导致肝郁，肝之疏泄失常，影响脾胃运化功能，脾虚不能促进胃及小肠对食物的消化、吸收，便会出现食欲不振、食后腹胀、大便溏泄的表现。《三因极一病证方论》中载：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，以致溏泄”。有学者[5]查阅文献发现肝郁脾虚证是临床上较为常见的类型。裴老师认为，人体失和尤以“气机失调”为主，气可推动脏腑正常的生理活动，一旦情志不畅，气机郁滞，脾脏功能失常，运化功能失司，则会发为久泄。

1.2 先天不足或久病后脾虚

裴老师认为每个人的体质不尽然相同，仍有一部分先天不足之人，或者大病、久病后而出现脾气虚弱，都易发为久泄，正如《病因脉治·内伤泄泻》中记载：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症”，脾主运化，若脾气虚弱，则不能推动胃和肠道对食物的消化、吸收，故而出现大便溏泄的症状，脾主升清，若脾气虚弱，则不能将水谷精微上输于肺，则会与糟粕浊物混杂而下，加之脾虚日久，水湿内生，湿邪困脾，更加影响脾胃运化功能。老师认为此类患者多因先天脾胃虚弱、或者后天因大病或久病后导致脾气虚弱，气可激发和促进人体脏腑、经络正常的生理活动，气虚则会导致脾虚，无力推动胃及肠道对食物进行消化吸收，肠道传导失司，故而出现泄泻。

1.3 本就脾虚，加之失治、误治导致脾肾两虚、或者先天不足之脾肾两虚

裴老师认为本就脾虚患者，如若不能得到及时的救治，脾胃化生气血不足，气血又为肾精之来源，那么肾中精气不足，则会封藏失职，《素问·六节藏象论》中云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾有封藏之性，主要表现在藏精、纳气、固胎、固摄月经、固摄二便等多方面，肾开窍于二阴，若肾阳虚或肾气亏虚则会出现封藏失司，故而久泄不止，最终成为脾肾两虚之症。另有《医方集解》中载：“久泻命门火衰，不能专责脾胃，故治宜温补脾肾，涩肠止泻。大补下焦元阳，使土旺火强，则能制水而不复妄行矣”，告诉我们命门火衰，肾阳不足，此时在辨治应该注重温补脾肾，脾旺肾阳充足，便可制约阴水下走入肠道。

2 辨治经验

2.1 肝郁脾虚证--疏肝行气、健脾化湿

肝郁脾虚患者一般在发病以前有情绪不佳，诊疗时，问诊时可侧重点进行询问，此类患者通常情绪激动后出现泄泻加重，善太息，伴胸胁胀闷，甚至腹痛，嗳气食少，舌淡红，苔白，脉弦。裴老师一般在选方时以逍遥散或柴胡疏肝散加减，逍遥散中以醋北柴胡为君药以疏肝解郁，白芍、当归二药联合用以养血敛阴、柔肝缓急，共为臣药，炒白术、茯苓合用以益气健脾，薄荷、升姜二药共为佐药以透邪解郁，甘草为使药以调和诸药。柴胡疏肝散为疏肝行气代表方，方中柴胡功善疏肝解郁，用以为君，香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药，陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药，甘草调和诸药，为使药，诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功，在此取之“疏肝行气”之义。老师善于紧扣泄泻的病因病机，全方并无止泻之品，整体旨在调和脏腑功能，气血津液则运行正常，泄泻自愈。有很多学者运用相同的诊疗思路，譬如，陈钰莹[6]等人继承“五经配伍”诊病思路治疗慢性腹泻，发现疗效显著，考虑的最核心病机为肝郁脾虚。

2.2 脾气虚弱证--调和脾胃，益气健脾

老师认为胃与脾相表里，脾气虚弱者，必然胃气虚弱，此类患者通常主要表现为大便时溏时泻，病程迁延，进食油腻食物后容易出现病情加重，面色萎黄，乏力倦怠，舌淡，苔白，脉细弱。治宜调和脾胃，益气健脾为主，方选四逆散之调和之剂，老师独特之处是认为治脾必然以治肝为先，方中醋柴胡为君，苦、辛，归肝胆经，经醋炙能引药入肝经，可增强舒达肝气之功，肝气条达，脾胃之气自然通畅，运化功能也能如常，白芍敛阴养血，调和气血，为臣药，老师一般会将原方枳实换为枳壳，枳壳归脾胃经，可行气开胸、宽中除胀，脾胃为气机升降之枢纽，因此以枳壳为佐药，可调畅脾胃气机，使脾可升清，使胃能降浊，二者一升一降，维持人体消化机能正常进行，方中选用炙甘草为使，可补脾益气，脾气得健，胃气充盈，升降得宜，泄泻自止，老师的独特之处在于先调和气机，再益气健脾，最后会根据患者具体情况进行方剂加减变化，对于脾虚湿重的患者可以加用砂仁、陈皮、山药等健脾化湿之品，若脾气虚弱偏重的患者可加党参、炒白术、茯苓等药物以益气健脾。蔡蓉蓉[7]等人指出，张志聪《伤寒论集注》中载：“本篇凡论四逆皆主生阳不升，谷神内脱，……所以结四逆之义也”，一致认为四逆散证病机为脾胃不和，故可治疗脾气虚弱的泄泻。

2.3 脾肾两虚证--温肾补脾，化湿止泻

裴老师认为脾肾两虚患者主要表现为腹部冷痛明显，尤以黎明时分为主，肠鸣腹泻，完谷不化，泻后痛减，形寒肢冷，腰膝酸软，全身乏困无力，舌淡，苔白，脉沉细。蔺晓源[8]等人通过大鼠模型试验，证明四神丸对脾肾阳虚的患者有显著疗效。老师认为患者脾肾两虚，以肾虚为主，治疗以温肾补脾，化湿止泻，通常选用四神丸加减，方中补骨脂性苦辛温，可以补命门之火，从而温养脾土，《本草纲目》中明确提出：“治肾泄”，故为本方君药，肉豆蔻辛温，归脾、胃、大肠经，旨在温中涩肠，与补骨脂配伍，增强其温肾暖脾之功，又可涩肠止泻，《本草纲目》谓其：“暖脾胃， 固大肠”，吴茱萸性辛、苦、热，归肝、脾、肾经，具有散寒止痛，助阳止泻之功，可温脾暖胃，五味子酸甘温，归肺、心、肾经，功善收敛固涩，益气补肾，另加生姜、大枣以温补脾胃，鼓舞运化，诸药联用，使肾火旺、脾土强，泄泻自愈。老师认为气机紊乱本病发生的主要原因，脾肾二脏气虚功能不足，也属于气机紊乱的一种，因此治疗以温肾补脾为主，兼以化湿止泻，四神丸为温肾补脾之代表方，老师临床上善用此方，再配合调理脾胃气机之药物，防止温补太过，虚不受补，而出现壅滞。

3 验案举例

患者，朱某某，女，51岁。2018年6月11日以“大便不成形半年”为主诉前来就诊，症见：反复大便不成形，无异味，无明显腹痛，时有腹胀，时有口干，口苦，纳食一般，夜休欠安，小便正常。已绝经3年。舌淡红，苔白，脉弦细。既往体健，查体：腹部平软，肝脾肋下未触及，未触及明显包块，未见压痛及反跳痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规+C反应示：未见明显异常。粪常规+隐血试验示：未见明显异常。电子肠镜：未见明显异常(外院，2018.05.03)。老师辨为：泄泻(肝郁脾虚证)，治法为疏肝行气、健脾化湿，方选柴胡疏肝散加减，处方：醋北柴胡10g，麸炒枳壳12g，陈皮12g，醋香附12g，白芍15g，甘草6g，厚朴10g，砂仁6g后下，醋郁金15g，龙胆6g，炒白术15g，炒薏苡仁30g，共6付，水煎400mL，分早晚饭后30分钟温服。治疗1周后患者复诊，自诉上述症状明显好转，老师认为辨证方向准确，继续巩固治疗，经四诊后，患者症状消失。半年后随访，诉未再出现反复腹泻的症状。

按：本病例中患者因忧思不解，情志不畅，影响肝之疏泄功能，进而影响脾胃运化功能，水湿内生，清气不升，水谷、精津则下入肠道，正如《素问·举痛论》中云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”，情绪不畅可引起气血逆乱，导致呕血及泄泻，因此在治疗时以肝脾为侧重点，疏肝行气，健脾化湿，柴胡疏肝散为疏肝健脾代表方，再兼加健脾化湿之品，肝气得舒，脾气得健，气血津液输布有司，病症自除。