寻常疣的治疗进展

潘延斌，谭美乐，杨猛，覃文飞，黄榆秀，蒙世豪，李建民

(广西医科大学第三附属医院，广西 南宁)

0 引言

寻常疣是一种由于人皮肤或黏膜受到乳头瘤病毒感染而导致皮肤出现良性赘生物的一种皮肤病，一般以HPV 2、4、7型感染所致，好发于角质层较厚的的部位，如手指与掌跖部。跖疣是指发生在足跖部的寻常疣。寻常疣和跖疣在皮肤科临床诊疗中十分常见，好发于青少年。从现阶段皮肤科的临床技术水平来看，治疗方法多种多样，主要包括药物治疗、物理疗法以及手术切除，但疗效及不良反应不一，目前尚未有一种根治性方法。现对目前国内外临床上治疗寻常疣的方法及进展综述如下。

1 药物治疗

1.1 咪喹莫特

咪喹莫特是一种人工合成免疫调节剂，有强的抗病毒活性，增加机体天然与获得性免疫应答，诱导外周血单核细胞(PBMC)和角质形成细胞生成干扰素(IFN)α1，β2，γ及肿瘤坏死因子 (TNF-α)和白细胞介素 -1、6、8、12，增强机体对人类乳头瘤病毒(HPV)的免疫应答、减少或清除HPV[1]。曾佳等[2]外用5%咪喹莫特乳膏治疗67例寻常疣患者，将药膏均匀涂抹一薄层于患处，轻轻按摩直到药物完全吸收，并保留6 ～10h，用药部位不要封包；在涂药膏后6～10h期间请勿洗澡；6～10h 后用清水和中性皂将药物从患处洗掉。每周3次，临睡前用药，连续使用16周。结果显示，治疗组有效率76.47%，对照组(外用0.1%维A酸乳膏)为51. 51%。研究证实5%咪喹莫特治疗寻常疣疗效好，不良反应较轻，并可耐受，虽治疗时间稍长，但体现安全、有效、复发少、痛苦小的特点，对提高寻常疣患者工作、生活质量有积极意义。

1.2 5-氟尿嘧啶酒精溶液

氟尿嘧啶可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻断脱氧嘧啶核苷酸转换成胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成，此外通过阻止尿嘧啶和乳清酸渗入RNA，达到抑制RNA合成作用，从而阻断病毒核酸的合成。5-氟尿嘧啶加用酒精配成溶液后渗透力增强，局部涂擦或封包能使疣体吸收更多药量，促进疣体细胞调亡。周辉谱[3]等外用5-氟尿嘧啶酒精溶液治疗100例寻常疣结果显示：90d内治愈率94%，明显高于对照组外用5-氟尿嘧啶注射液(48%)。5-氟尿嘧啶酒精溶液治疗寻常疣可使疣体渐渐缩小，直至消失，无痛苦，无伤口，愈合后无痕迹，是治疗寻常疣的又一良方，特别适合基层推广。

1.3 聚肌胞

聚肌胞注射液作为一种人体干扰素诱导剂，能够有效抑制病毒的复制，促进感染细胞释放病毒和抗体形成，刺激巨噬细胞发挥作用，达到消除病毒，治疗体表疣的作用。按1:1体积比例抽取聚肌胞注射液2%的利多卡因注射液混合，从疣体中央或边缘局部注射于每个疣体的底部，以药液充满整个疣，使疣体饱满膨胀，表面发白为度，约0.3～0.5mL每周注射1次，每次注射聚肌胞总量不超过4mg。杨芳芳[4]回顾性分析100例使用聚肌胞注射液局部注射治疗的寻常疣或跖疣患者的临床资料显示，在经过3次、4次及5次的治疗后， 痊愈率分别达73%、92%、100%，随访6个月，无1例复发。患者痊愈后，皮肤无瘢痕，皮肤表面光滑，患者的满意度高，无明显不良反应。

1.4 新型2%聚维酮碘溶液

10%聚维酮碘(PVP-I)通常用于皮肤消毒，主要通过增强碘的水溶性将碘活性分子输送到靶组织来起作用。低剂量(即少于常用的10%)PVP-1溶液在皮肤病学中尚未得到全面的研究。PVP-I能够杀死微生物，包括细菌，病毒，酵母菌，霉菌，真菌和原生动物。PVP-I对抗HPV感染的作用来自其非特异性作用机制：它能阻碍电子传递，抑制细胞呼吸，使细胞膜不稳定，抑制蛋白质合成，并使HPV病毒和病毒感染的宿主细胞中的核酸变性。Kara Capriotti[5]等利用2%聚维酮碘溶液治疗寻常疣进行了一项随机、双盲、对照的II期临床试验，实验组以二甲基亚砜为溶剂配制的2%聚维酮碘溶液外涂疣体，每日两次，并持续访视12周。研究共纳入21名患者，结果显示，在第12周的访视中，实验组77%的受试者和对照组33%的患者表现出全球美学改善量表(Global Aesthetic Improvement Scale，GAIS)评分得到持续改善，无刺痛、灼烧和瘙痒等不良反应的发生。新型2% PVP-I溶液是治疗儿童和成人常见疣的一种有效、良好耐受、安全且易于使用的治疗方法。

1.5 博莱霉素微针贴剂

博来霉素具有抗肿瘤、抗菌和抗病毒活性，它可阻断在细胞周期G2的细胞分裂工序，切割脱氧核糖核酸，并删除在DNA中的嘧啶和嘌呤碱基[6-7]，同时能够通过抑制DNA和蛋白质的合成从而诱导疣体组织死亡[6]。众多研究已经验证博来霉素治疗疣的功效，使用给药也有许多方法，包括病灶内注射、多穿刺技术、射流注射和用monolet针刺，以及各种浓度和剂量。然而，注射障碍可导致剧烈的疼痛和出血。Han Sol Lee等[8]设计了涂有博来霉素的微针贴剂，并研究博来霉素包被的微针的药代动力学特性，研究表明超过80%的博来霉素在15分钟内可从体外溶解于皮肤中，无论身体部位如何，微针都将博来霉素递送到目标真皮层中。与病灶内注射相比，这些微针可以将更浓缩的药物剂量递送到亚表皮层中。此外，药代动力学研究表明，与通过皮下注射递送的博来霉素相比，使用包被的微针递送的博来霉素在处理区域中停留的时间更长。Ha Ryeong等[9]在比较博来霉素微针贴片和冷冻疗法治疗疣的疗效的研究中发现：博来霉素微针贴片治疗与常规冷冻疗法疗效相当，两种方式治疗的所有疣的平均大小均缩小，但博莱霉素微针贴片治疗比冷冻疗法明显减轻疼痛，并且很少出现过度色素沉着和色素减退等副作用。博来霉素涂层微针是治疗寻常疣的常规病灶内注射的可靠替代品，它提供了方便且可耐受的治疗选择，是一种无创，安全，有效的治疗寻常疣的新型治疗方法。

1.6 40%三氯乙酸(TCA)

水杨酸作为角质层分离剂，可缓慢破坏HPV感染的表皮，使其角质层脱落或变薄，从而为新细胞的生长留出空间。水杨酸治疗优势在于经济、不良反应小，但其治疗起效缓慢。Cengiz FP等[10]在比较40%TCA和冷冻疗法治疗足底疣的有效性和安全性的临床试验中发现，40%TCA在治疗跖疣方面比冷冻疗法更有效，两组患者在四次干预后完全清除病灶之间有显着的统计学差异。冷冻治疗组的疼痛和溃疡明显高于40%TCA组。应用期间发痒是40%TCA组患者比冷冻治疗组更常见的唯一症状。与疼痛和溃疡相比，患者可能更容易接受瘙痒。40%TCA似乎比冷冻疗法更能让患者耐受。

1.7 檀香油

几个世纪以来，檀香油一直被用作治疗各种炎症性皮肤病。檀香油可以减少胸腺嘧啶脱氧核苷掺入表皮细胞DNA，阻断细胞复制周期以及抑制紫外线诱导的转录因子AP-1活性的浓度依赖性[11]，从而诱导细胞死亡。研究还发现檀香油具有抗单纯疱疹病毒-1，2的体外抗病毒活性[12]。为检验檀香油作为常规治疗寻常疣的有效性，Malika Haque等[13]招募10名受试者进行试验性开放试验，在疣区域涂上一滴檀香油，然后轻揉，两次/日，随访12周。在研究结束时，10个中的8个(80%)完全消退了所有治疗过的疣。其余2名受试者的评分改善为中度(25%至＞90%)。在研究后一年内对完全消退的受试者进行跟踪，其疣没有复发。没有皮肤刺激、红斑、瘙痒、疼痛或不适或其他不良反应。

2 物理治疗

2.1 冷冻疗法

冷冻疗法是治疗寻常疣最常见和有效的方法之一，主要是通过液氮冷冻使疣体组织水分外渗，细胞脱水，局部血流阻塞血管内形成血栓，促使细小血管闭塞，导致组织坏死脱落后生成新的上皮组织。优点是容易进入，低成本和良好的美容效果，但也存在较多并发症，包括疼痛、水疱形成、出血、感染、肉芽组织过度形成、色素沉着或减退[14]。李晓燕[15]用液氮冷冻治疗寻常疣的临床疗效观察中，参与研究的82 例患者，经治疗治愈69 例，占84.15%。林果[16]研究不同冷冻方法治疗寻常疣的疗效中发现，液氮冷冻笔组痊愈率高于棉签浅擦法组、局压法组，差异有统计学意义(P＜0.05)。Abdel Meguid AM等[17]在比较冷冻疗法与90%三氯乙酸治疗常见疣的有效性和安全性中发现，冷冻疗法组完全治愈率(83.1%)明显高于90%三氯乙酸组(21.3%)。冷冻疗法是目前一种非常有效的治疗方法，但冷冻深度不方便掌握，过浅易复发，过深不易愈合，特别是对关节处影响巨大。

2.2 脉冲染料激光

脉冲染料激光针对寻常疣乳头层增生扩张的毛细血管对光束的选择性吸收作用，达到使毛细血管凝固、阻断毛细血管，从而导致寻常疣缺乏营养供给，使含有HPV 病毒且增生快的表皮细胞死亡而达到治疗目的[18-19]。在一项对46例多发性足底疣患者的研究中，El-Mohamady等[20]将每位患者的病变分为两组，一组用Nd：YAG治疗(注量100 J / cm2，脉冲持续时间20 ms)，另一组用PDL治疗(注量8 J / cm2，脉冲持续时间0.5 ms)。每2周进行一次，最多6次。两种激光之间清除疣体所需治疗时间的差异、清除率和复发次数在统计学上都不显着。由于Nd：YAG激光的波长较长，注量较大，不良副作用的发生率明显高于PDL组，分别为43.5%和8.7%。该研究报道PDL优于Nd：YAG的优势是没有任何伤口，从而消除了术后疼痛、瘢痕。Yoseph Fichman等[21]在一项前瞻性研究中发现脉冲染料激光治疗常见疣的疗效不受致病性HPV类型的影响，即脉冲染料激光对所有HPV类型寻常疣同样有效，并且仍然是所有寻常疣的有利治疗选择。

3 病灶内免疫疗法

传统的治疗方式仅限于局部应用，无法系统进行治疗。免疫疗法为传统疗法提供了相对安全有效的替代方案，由于其全身效应，该方法优于传统的局部疗法，尤其对于具有多个疣的患者。通过病灶内注射增加局部免疫反应是治疗大多数类型疣的一种有前景的方法。虽然机制尚不完全清楚，目前认为病灶内注射主要是通过诱导全身性T细胞介导的反应起作用，研究发现Th1细胞释放的细胞因子如白细胞介素-2和干扰素-γ在注射时增加。病灶内注射也可能在局部免疫反应中发挥作用。

3.1 念珠菌

在一项纳入34名顽固性寻常疣患者的研究中，Majid和Imran[22]每3周在病灶内使用0.1mL 念珠菌抗原，共3次。结果56%达到了疣的完全消退，6%达到了部分反应，在6个月内没有患者复发。Fahime Khozeimeh MD等[23]将60例寻常疣和跖疣患者随机分为两组。一组每次重复病灶内注射念珠菌抗原3周，直到所有疣完全改善或最多三个疗程。第二组用液氮冷冻疗法治疗最多十次或直至所有病变清除。研究结果显示，与冷冻疗法相比，患者对免疫疗法显示出显著的治疗反应(P= 0.023)。免疫疗法组76.7%的患者达到完全治愈，而只有56.7%的患者对冷冻疗法有反应。在免疫疗法中观察到疣体达到完全消除需要较少的疗程，但组间没有显示出统计学上的显着差异。Ahmad Nofal等[24]将0.3mL念珠菌抗原直接注射到最大的疣中直至完全清除或最多五次治疗，每2周一次，结果61.1%的患者病灶得到完全清除，随访6个月，未观察到疣复发，不良反应很少。他还发现IFN-c可作为其治疗反应的良好预测因子。念珠菌抗原病灶注射是一种有前景的寻常疣免疫治疗方式，有效且安全，耐受性良好，需要更少的疗程，其最常见的副作用为注射时的疼痛。

3.2 流行性腮腺炎、麻疹和风疹(MMR)

MMR疫苗也可以用于病灶内以刺激宿主免疫应答。在Zamanian等[25]人的双盲、随机对照试验中，将46名患者被随机分为MMR疫苗组或生理盐水组，使用标准注射剂量0.5 mL病灶内注射，间隔2周。在接受MMR疫苗注射的24名患者中，18名(75%)达到完全缓解，4名(17%)达到部分缓解。29%的患者报告有流感样症。Nofal等[26]对65名顽固性先天性疣患者进行了一项开放性研究，采用标准的0.3 mL注射，间隔两周。结果显示，63%的患者有完全的反应率，23%的患者有部分反应率，仅有12%的患者报告了流感样症状。

3.3 纯化蛋白质衍生物(PPD)

PPD是世界范围内最常用于诊断结核感染的方式。Saoji等[27]人以每个疣体注射0.05mL的PPD治疗55名患有先前未治疗或顽固性疣的患者，以两周为间隔，治疗四次后，76%的患者达到完全消除。只有一名患者在6个月后出现复发。Amirnia等[28]为探讨(PPD)治疗顽固性疣的病灶内免疫治疗的有效性和安全性进行了一项随机、安慰剂对照、双盲临床试验，纳入102名顽固性疣患者， 以2周为间隔，共治疗6次。与冷冻疗法(18%)相比，PPD组的完全消退率(77%)明显更高，疼痛，水疱和肥厚性瘢痕形成的副作用更少。

4 中医中药

寻常疣俗称“刺瘊”或“瘊子”，中医认为寻常疣为正气不足，因虚致疣为本，腠理不密，风热毒邪乘虚而入，气血凝滞，搏于肌肤而成，其病位在肝胆少阳，或因忧郁伤肝，或怒动肝火，或肝客淫气，以致肝虚血燥，筋气不荣，遂生赘疣[29]。近年来，中医药治疗寻常疣的研究日益增多，也取得了一定的疗效。

4.1 内治法

杨洪军等[30]将314 例寻常疣患者随机分为两组，治疗组164 例给予口服败毒汤(板蓝根、大青叶、马齿苋、败酱草、紫草、夏枯草、木贼、薏苡仁、白瓜子、陈皮、香附、白芍、当归、牡蛎、代赭石、珍珠母 )，每次 150mL，每天 2 次，治疗 8 周，对照组采用西医常规治疗。总有效率为87. 23%，明显高于对照组的67. 74%。

4.2 外治法

孔宇虹等[31]用祛疣方(蜂房6g、板蓝根30g、透骨草20g、夏枯草 20g、磁石 30g、大青叶 20g、枯矾 20g、木贼 20g、蛇床子20g、香附20g)浸泡治疗40 例寻常疣患者，每天1 次，2周为1 个疗程，2个疗程后观察并判定疗效。结果有效率为80%。龙雪[32]用消疣方(木贼30g，香附20g，苍术15g，苍耳子 15g，乌梅 20g，艾叶 15g，白芷 15g，大青叶 30g，板蓝根30g，防风15g，红花15g，薏苡仁30g，马齿苋20g)水煎后浸泡治疗跖疣76例，浸泡温度以足部能耐受为原则，1次30min，每日2次，2日1剂，治疗1个月。结果治愈41例，好转30例，无效5例，总有效率93.4%。

4.3 针灸疗法

人体的经络具有运行气血、抗御病邪的作用，针灸治疗一方面能通过对经络的疏通与温养，祛解疣目内的邪毒，达到行气和血、软坚散结的目的，同时针刺能破坏寻常疣底部的营养血管，使之出血、阻塞，并以经气激发机体的自愈功能，使得赘疣消而新肌生。于云和[33]采用针灸法对336例寻常疣患者进行治疗。采用捻针旋转的方法，垂直、斜插或者与皮肤平行缓慢刺入疣体，每个疣体扎1～3 枚，深度以患者感觉疼痛时为止。经过1～3 周的针灸治疗后，253例患者疣体开始干燥、固缩或跖疣患者感觉走路时疼痛消失，12例患者疣体全部脱落，有效率为78.9%。10 次以上针灸治疗后，所有患者均痊愈。全部病例均未发生晕针、感染等不良反应。研究发现，针灸不仅对母疣效果好，还能通过神经体液的传递应用于子疣，引起子疣局部部位缺血，使疣体变性直至坏死。

4.4 艾灸治疗

艾灸通过局部的温热刺激，燃烧时产生的理化因子与经络、腧穴的特殊途径结合，不仅可以破坏局部疣体，杀伤和抑制HPV病毒，同时又可调节机体的免疫状态，改善细胞免疫功能，协助增强机体免疫系统。韩旭等[29]将68例寻常疣及跖疣患者随机分为艾灸组和针刺组，每组34例。艾灸组选取最大或最早出现的疣体(母疣)，采用局部回旋灸手法，远端配穴取：关元、足三里。每次灸30 min，每日1次。每周5次，3周为1个疗程，共计治疗2 个疗程。结果显示，艾灸组治愈率为91.11%，有效率为97.70%，复发率2.94%；针刺组治愈率82.23%，有效率为94.11%，复发率为14.70%。治疗后两组临床疗效比较，艾灸组优于针刺组，尤其在复发率上艾灸组明显优于针刺组，差异具有统计学意义。

5 联合治疗

多年来已经采用多种方式治疗疣，尽管存在不同的方法，但尚未证明单一疗法在完全缓解方面是有效的。多种方式联合治疗不仅具有较为显著的治疗效果 ，而且降低了并发症的发生率，临床应用价值显著，值得推广应用。Nofal等[34]使用阿维A与病灶内念珠菌抗原联合治疗108成人顽固疣中，结果显示阿维A+病灶内念珠菌抗原组66.7%患者达到完全清除疣，明显高于阿维A组(38.9%)和病灶内念珠菌抗原组(33.3%)。联合治疗组与其他两组之间的治疗反应存在统计学显着差异。不良反应轻微或短暂，随访6个月后，阿维A组有4名患者出现疣复发，联合组无复发。Gonzalez-Lopez MA等[35]以局部热疗和外用咪喹莫特相结合治疗一例头皮上广泛和顽固的寻常疣患者，疣状病变在一周内完全消失，随访6个月未见复发。王芳等[36]采用聚肌胞和利多卡因疣体内注射联合5氟尿嘧啶外用的方法治疗官兵寻常疣及跖疣，治疗2个月后，观察组痊愈76例，显效20例，有效10例，无效6例，总有效率85.7%，非常显著高于对照组(60.2%)，观察组复发率(6.3%)非常显著低于对照组(30.5%)。陈丽华等人[37]将寻常疣患者110 例随机分为治疗组60 例和对照组50 例，治疗组给予疣洗方熏洗联合维A 酸乳膏外涂治疗，对照组单用维A 酸乳膏外涂治疗，两组均治疗6周，随访3个月后，治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为74.0%，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计。

综上所述，目前临床上寻常疣治疗方法各种各样，高效、简便、安全而经济、低复发率是本病永久不变的治疗目标，虽然几乎任何一种疗法对大多数患者都有一定效果，但对所有患者尚无100%有效的疗法，或者说，此病尚无明确的标准疗法。因此选择治疗方案时，应从具体病情以及疗效(治愈率)、安全性(不良反应发生率)、复发率、操作可行性和难度、疗程长短及费用等多方面综合考虑。国内临床应用较广泛的疗法主要是物理治疗和药物治疗，包括液氮冷冻、水杨酸、维A 酸、氟尿嘧啶、咪喹莫特等。病灶内免疫疗法主要在国外应用。实际临床单一疗法应用较少，多采用2 种以上疗法联合应用，效果均优于单一疗法。有些疗法或因存在较大缺点，或因技术不成熟和未经充分依据论证而未能广泛展开。随着医学科技的进步，各种先进医疗技术日趋成熟和治疗成本降低，更为先进治疗技术的发明和推广，寻常疣的治疗有更广阔的前景。