浅谈心房颤动治疗策略

王森浩，帕尔哈提·吐尔逊

(1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐；2.新疆维吾尔自治区中医医院心内科，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是常见的快速心律失常之一，主要是由于规律有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，从而使心房失去有效的收缩和舒张，进而导致泵血功能下降或丧失，引起一系列临床症状及并发症。随着人们生活水平不断提高，人口老龄化已成为普遍存在的一种社会现象，而房颤的发病率有可能随着人口老龄化而增加。＜60岁者房颤患病率约为1%，75岁～84岁者患病率上升至12%，80岁以后可超过1/3[1]。随着我国人口老龄化的增加，房颤患者的发病率和患病率不断增长，增加了对预防或延迟房颤发作和进展的治疗需求。房颤的治疗手段一直备受医学界关注，目前的房颤治疗主要是通过药物治疗、电复律、导管消融、左心耳封堵术和外科手术等综合性治疗，以达到恢复窦性心律、改善其症状、降低住院率以及减少并发症的发生。本文将房颤的治疗策略做一综述。

1 房颤的上游治疗

目前研究发现房颤的上游治疗机制有以下几方面：减少心房肌纤维化、减少引发房颤的炎症反应及氧化应激、减少房颤发生的基质、减少心房肌电活动异质性[2]，房颤的危险因素在心房重构、疾病的演变和复发中起着至关重要的作用。通过改变生活方式和控制危险因素对房颤患者的好处也被证实可以改善患者的健康状况[3]，目前主要通过药物及改善生活方式防治其发生发展，心房颤动的上游治疗药物主要有以下几种：血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物、多聚不饱和脂肪酸等药物的应用[2]。由于心房颤动的病理生理机制尚不明确，房颤的上游治疗尚未取得突破性进展，随着国内外对房颤的病理生理机制的研究，未来上游治疗在房颤的防治中起着至关重要的作用。

2 窦性心律的转复与维持的进展

正常的心律为窦性心律，窦性心律的转复和维持可缓解房颤患者的症状、降低血栓栓塞发生的风险和改善血液动力学，早期采用节律控制策略进行干预以防止房颤的进展可能是获益的。临床上进行节律控制时常常在抗凝及心室率控制的基础上进行复律，其治疗手段主要有：药物复律、电复律、导管消融。

2.1 药物复律

目前房颤转复窦律的技术方法日益增多，药物复律仍然是房颤复律的基础，在临床上的常用复律药物有：ⅠC类抗心律失常药物(如普罗帕酮及氟卡尼等)和Ⅲ类抗心律失常药物(如胺碘酮、多非利特、索他洛尔、决奈达隆、伊布利特及维纳卡兰)[4]。在应用抗心律失常药时应全面评估房颤患者发生血栓栓塞的概率，应在应用合适抗凝基础上进行[5]。对于房颤持续时间＜48小时的患者，常不需要预先抗凝或行食道超声检查后再行复律，对于房颤持续时间≥48小时或持续时间不确定时，复律前需抗凝治疗3周，复律后仍需抗凝治疗4周[6]。2016欧洲心脏病学会心房颤动管理指南中指出在没有缺血性或结构性心脏病病史的患者中，推荐氟卡尼、普罗帕酮或维纳卡兰用于新发房颤药物复律为Ⅰ类推荐，而伊布利特用于心房颤动复律为Ⅱb类推荐，在缺血性和/或结构性心脏病患者中胺碘酮为Ⅰ类推荐[7]。

ⅠC类抗心律失常药物由于负性肌力作用及致心律失常，不用于结构性心脏病患者，它们仅用于没有明显结构性心脏病患者[8]。一项荟萃分析示[9]氟卡尼对2小时内复律有很高的疗效，且疗效优于普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、伊布利特、索他洛尔。一项荟萃分析[10]显示维纳卡兰转复房颤伴或者不伴缺血性心脏病的患者中疗效相似 ，维纳卡兰和ⅠC类抗心律失常药进行对比，其转复窦性心律的疗效更为显著。

由于传统抗心律失常药在治疗心律失常的同时本身可能会导致心律失常以及其他不可预测的副作用，而新型抗心律失常药物较传统抗心律失常药物副作用少且疗效确切，未来将广泛应用于临床。

2.2 电复律

对房颤患者恢复窦性心律建议应用同步直流电复律，有以下情况之一(①房颤患者出现血流动力不稳定；②预激综合征旁路前传的快心室率房颤患者；③长期持续性房颤或有症状的持续性房颤)是电复律的适应症[11]；电复律前需评估血栓栓塞风险，经食道常规超声检查排除心房血栓后，可行电复律[12]，电复律时需进行镇静及麻醉，且房颤患者行电复律不适感较药物复律明显，若房颤患者出现洋地黄中毒、电解质紊乱、急性感染、未控制的甲状腺功能亢进时严禁使用电复律。

2.3 导管消融

房颤导管消融是一种具有侵入性的手术方法，由于导管消融在房颤治疗领域循证医学证据比较充分，近年来导管消融在房颤的治疗地位取得突破性提高，目前临床上常用的有射频导管消融和冷冻球囊消融。最新指南共识推崇导管消融作为阵发性房颤的一线治疗[13]；而肺静脉隔离是治疗房颤的有效方法。根据最近的指南，可以作为房颤患者的一线治疗[7]，CASTLE-AF研究[14]随机选取左心室功能严重受损的房颤患者进行导管消融或药物治疗，导管消融的患者死亡率和住院率明显低于药物治疗的患者。2019年美国心脏病学会、美国心脏协会联合心律协会颁布心房颤动患者管理指南[15]推荐对于合并症状性房颤和射血分数减低的心力衰竭，进行导管消融明显减少总死亡率，降低心衰恶化住院率，改善左室射血功能。冷冻球囊治疗治疗房颤方面并不逊色于射频消融，试验表明射频消融和冷冻球囊在疗效和安全性上大致相等，但两者都有优点和缺点[16]。射频导管消融方式有多种，学习曲线长，理论及操作难度大，射频导管消融术并发症多[17]。而冷冻球囊消融易于操作，稳定性好，学习周期短，手术时间短，X线曝光时间短，消融时间短，适合于初学者。但是其穿透力不稳定，周围组织损伤大[17-18]。随着压力导管的出现，导管消融损伤的程度已进入可量化的时代，可提高手术的有效率和安全性，是房颤导管消融的发展趋势[19]。

3 控制心室率

房颤时心室率过快且心律绝对不齐，一方面使患者出现心悸、胸闷、气短、乏力、头晕等相关症状；另一方面是机体心房的泵血功能减弱从而引起的血流动力学不稳定，频率过快且节律不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，而且还会导致心动过速性心肌病。因此，心室率的控制是房颤患者管理的重要方法之一，降低进展至心动过速诱导的心肌病可能，现有的治疗手段有：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物、某些抗心律失常药(如胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆)和房室结消融术+植入永久起搏器。在临床上控制心室率的药物中β受体阻滞剂是最常用的，可以使房室结有效不应期和传导的时间延长，同时可以有效地控制静息及活动时的心室率，尤其对于那些有高肾上腺素能活性的患者[20]。维拉帕米、地尔硫卓等非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可以降低血压和抗心肌缺血的作用，能够有效地控制房颤患者休息和运动时的心室率[21]，但不可以用于射血分数小于40%的房颤患者，适合用于合并支气管哮喘、慢性肺源性心脏病患者的长期治疗。洋地黄制剂尤其适用于房颤合并心衰、左心功能不全的患者[11]，由于长期使用胺碘酮副作用较多，限制了它在心室率控制中的应用[22]。在Siu C W研究中对于危重的非预激综合症的房颤患者应用胺碘酮或者地高辛进行心室率控制时静脉给药，但比地尔硫卓疗效差[23]，对于一些不可以耐受药物副作用或者药物控制欠佳的患者，不论其有无心功能不全，建议行房室结消融术+永久起搏器治疗，可显著改善其生活质量及心功能，并降低其死亡率及脑卒中发生的风险[24]。

4 房颤血栓栓塞预防现状及进展

房颤合并发血栓栓塞的病理生理机制比较复杂，目前认为房颤患者血栓危险增加机制有：心房、心耳的结构及功能异常导致血流淤滞、心内膜内皮功能受损及易栓状态(如血管性血友病因子、组织因子、D-二聚体、纤维蛋白原、凝血酶原及凝血酶抗凝血酶复合物水平均明显升高，而纤溶活性下降)。心房内血栓主要成分是纤维蛋白，栓塞栓子的主要成分仍然是纤维蛋白为主，且大部分脑卒中是心房血栓脱落导致的栓塞性卒中，从而降低患者的生活质量及缩短寿命。综上所述，房颤的最大危害为脑卒中，然而房颤的患者血栓栓塞的预防至关重要，目前房颤血栓栓塞的预防主要是通过口服抗凝药物及左心耳封堵术。

4.1 瓣膜性房颤的抗凝治疗

瓣膜性房颤一般指中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术治疗)时及人工(机械)心脏瓣膜置换术后患者合并房颤。瓣膜性房颤是长期使用华法林抗凝的适应证[15]。应用华法林抗凝时，其疗效和安全性主要取决于抗凝治疗的强度和稳定性，当华法林的抗凝强度国际化标准比值(INR)在2-3之间，可有效预防卒中事件，并不增加出血的风险[25]。

4.2 非瓣膜性房颤的抗凝治疗

非瓣膜性房颤是房颤没有合并中度至重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜的房颤。非瓣膜性房颤是否进行抗凝治疗取决于CHA2DS2-VASC评分高低。CHA2DS2-VASC评分(男性≥2分，女性≥3分)高危患者给予抗凝治疗，CHA2DS2-VASC评分(男性≥1分，女性≥2分)可考虑积极抗凝治疗，不再推荐抗血小板药物应用[15]。随着新型口服抗凝药(NOAC)的上市应用，房颤抗凝治疗进入了后华法林时代。NOAC相比华法林可显著降低栓塞和颅内出血风险[26]。最新指南及专家共识一致认为对于有抗凝适应症的房颤患者优先推荐新型口服抗凝药[15]。对于CHA2DS2-VASC评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，有以下情况之一(①不能长时间规范抗凝治疗；②长期规范抗凝还出现血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分)建议经皮左心耳封堵[15]。

4.3 左心耳封堵术

非瓣膜性房颤血栓栓子主要来源于左心耳，且房颤引起血栓栓塞性并发症导致的致残率及致死率较高，长期口服抗凝药物的依从性差、不耐受以及出血风险高。亟需一种安全有效的方法替代。然而，左心耳封堵术是一种微创手术，主要通过股静脉将导管送入左房，通过释放封堵器封闭左心耳，防止血栓脱落，从而达到预防卒中。由于目前多数医疗机构尚未开展左心耳封堵术，口服抗凝药物仍然是预防房颤卒中的主要治疗手段。

随着房颤诊疗手段不断更新发展，房颤防治已取得了里程碑式的进步。房颤的防治是心血管病学的重要任务之一，是一个长期综合性管理的过程。将来，房颤防治仍有很大的发展潜力。随着患者参与，多学科房颤团队建立，技术工具的应用，依据现有的治疗手段，进一步实现房颤患者的综合性治疗，从而降低房颤患者的住院率、发病率、患病率、致残率及致死率。