ICU眼表疾病评估工具的研究进展

胡晓玉，张如渊，姚韵靓，郑芝芬，姚惠萍

(1.湖州师范学院，浙江 湖州；2.浙江省人民医院技能培训中心，浙江 杭州)

0 引言

眼表疾病(ocular surface disorder ，OSD)是包括角膜，结膜，眼睑和泪腺等结构发生的任何疾病[1]。危重患者监护期间，危重患者眼部常出现眼睑闭合不全、泪液失衡、粘液分泌过多、眨眼机制降低、患者眼防御机制降低和眼菌群失调等受损状态，常得不到ICU护士的重视而继发OSD。目前，OSD已成为ICU中常见并发症之一，其发病率高达60%[2]。重症患者常见OSD包括暴露性角膜病变(exposure keratopathy，EK)、呼吸机眼(chemosis)即球结膜水肿、干眼症(dry eye syndrome，DES)和眼部感染(eye infection)，任何OSD的发生都可能影响患者生活质量，甚至发生角膜穿孔乃至失明，剥夺患者社会生产能力，给患者及其家属带来沉重的心理和经济压力[3]。在ICU开展高质量的眼部护理可以有效降低OSD的发病率，但调查发现鲜有护理人员接受过相关培训，大部分护士缺乏眼表疾病评估工具相关知识[4,5]，不能明确眼部组织受损情况，无法正确制定护理计划，本文综述了国内外重症患者眼表疾病评估工具的相关内容，以期为临床护士针对性的开展有效的眼部护理，提高ICU患者预后提供借鉴。

1 ICU患者眼部评估现状

眼部的护理评估是眼部护理中的首要环节，但ICU护士无法获取足够的资源学习眼科评估的方法，降低了早期发现OSD的可能性。既往国外调查[5,6]显示[5,6]有63%～81%的临床ICU护士缺少眼部护理评估的经验，李星等[7]对450名ICU护士进行调查时也发现我国ICU护士的眼科评估能力较弱。对ICU护士进行眼部专科护理评估的培训能在较大程度上提高护理人员对患者眼部护理的意识，且研究证明[8]护士能很好的掌握眼部专科评估方法，值得在临床开展。

2 OSD评估方法

2.1 诊断试验

2.1.1 施墨(Schirmer)试验

Schirmer试验是一简单经典的眼评估试验，ICU护士经过简单培训后能够独立操作[8]，主要用干眼症的诊断，Schirmer试验可分为I型、II型和III型，Schirmer I的使用最为普遍。Schirmer I试验操作时，试者在下眼睑中部和外部三分之一的交界处，在于眼睑内部放置一条Schirmer纸，闭合眼睑5分钟后读取纸条浸润长度，其中10～15mm为正常，＜10mm为低分泌，＜5mm为干眼。

2.1.2 角膜荧光素染色

角膜荧光素染色法可检查角膜上皮有无缺损[9]，试验时用1%～ 2%荧光素钠滴于下穹窿结膜囊内，1～2分钟后观察，有黄绿着色的位置即角膜上皮缺损部位。操作时可选择使用玻璃棒沾取，使用眼药水瓶滴入，或用注射器注入等三种方法。该诊断方法简单易行，护士能够独立开展，培训过的护士在判定EK、评定EK特征、划分角膜染色等级这三方面，与专业眼科医生评估结果契合[8]。

2.1.3 诊断试验的意义

施墨试验和角膜荧光素染色试验都属于眼科专科诊断试验，是用以判断眼表疾病类型的金标准，疾病的诊断和分类对于眼表疾病的后续治疗和护理有重要意义[10]，但国内临床往往依赖眼科专科医生进行诊断和治疗，ICU护士缺乏相关知识[4,11]，国外已有ICU护士学习和使用诊断试验，将其加入临床护理内容[8,12]，提高了护士发现重症患者眼表疾病的敏感性，使得OSD能够得到及时分类和护理干预，降低已发生的OSD危险性，改善预后。由临床护士实施的以上两类诊断方法在疾病诊断和病情分类上与眼科专科医生高度一致，这为我们提供了临床护士参与眼表疾病诊断的可能性，同时，诊断试验不只是评估患者病情的必要手段，也是确定眼表疾病发病率，衡量重症护理单元眼部护理质量的手段[13]。

2.2 眼表疾病风险评估工具

2.2.1 眼睑闭合程度

评估眼睑的状态至关重要，多项研究报道眼睑闭合不全与OSD的发生关联密切。分级方法包括3级法和5级法。3级法分级为：0级即眼睑完全闭合、1级即可见结膜的眼睑不完全闭合、2级即可见角膜的眼睑不完全闭合；5级法在三级法的基础上进行了进一步的划分，0级为眼睑完全闭合，1级为结膜外露，2级为下1/4角膜外露，3级为下半角膜外露，4级为四分之三角膜外露，5级为角膜完全外露。从报道的文献来看[6,14]，3级分类法能够指导目前护士的护理方式，5级分类法可能对眼表疾病的预测更有价值，但仍需临床检验。

2.2.2 Cho OH眼部护理评估记录表

Cho OH[5]等根据文献回顾和专家咨询制定了ICU患者眼部护理评估表，护理表包涵患者整体资料、诊疗内容、眼部专科资料三部分，整体资料包括患者ICU住院时间、疼痛、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、镇静、精神状况、身体状况；诊疗内容包括呼吸机使用时间及方式、药物使用情况，包括镇静剂、肌肉松弛剂或止痛药；眼部专科情况，包括瞬目反射、眼睑闭合程度、结膜状况、眼分泌情况以及角膜有无感染。该评估表可以提高护士眼部护理的意识，但评估内容多且繁杂，无法确定关键OSD发生风险的关键因素，可能加大了护士的工作量。

2.2.3 Andreza Werli-Alvarenga角膜损伤风险预测模型

Andreza Werli-Alvarenga等[15]根据以往报告的相关角膜损伤因素，确定风险因子并纳入254名患者展开前瞻性队列研究，根据研究结果筛选危险因素，将危险因素纳入logistic多元逐步回归进行分析，以得到角膜损伤风险预测模型，该模型可以预测患者角膜损伤的概率、角膜点状损伤概率、角膜溃疡型损伤，研究中还指出角膜损伤发生的平均时间为8.9天，强调了患者角膜护理的关键时期。该研究中汇报了多种角膜损伤相关因素，较为全面，该模型形成较早但仍未有临床验证研究报道，国内也尚未发现相似风险预测模型报道。

3 讨论

3.1 眼部评估的意义

眼科医生数量无法应对大量的ICU患者，难以保证对每一个ICU患者做出精准细致的评估，但经过适当培训的护士，可以较为精确的对眼部并发症进行诊断和分类。国内外文献均少见系统全面的ICU眼表疾病评估方式，这使得ICU护士在面对患者时采用的护理方法仍然是经验性的[16]，缺乏临床证据的护理可能会遗漏护理的关键环节，高频率的眼部护理评估和细致的护理可以降低OSD的发病率，但盲目增加次数和护理内容无疑会加大护士的工作量，因此开发科学的ICU眼表疾病评估和诊断方式，对临床护士进行眼表疾病护理有指导意义。

3.2 眼部评估工具适应条件

最基础的评估工具包括Schirmer试验、角膜荧光素染色、眼睑闭合程度等较为简单，也是探究OSD相关风险的重要工具，临床护士缺少专科学习机会、缺乏相关眼部护理知识是评估工具得不到临床使用的阻碍因素[15,16]。文献报告中发现，ICU护士进行眼部护理评估的方法多为使用眼部护理评估记录表，或归纳和探索OSD相关危险因素，全面评估相关危险因素[17,18]，但查阅文献时可以发现OSD相关危险因素多且繁杂，实际操作中难以全面护理，可能会增加不必要的护理工作量。因此可能更加需要风险预测模型之类的工具，以确定护理的关键要素，现存的OSD相关风险预测模型较少，而且大多缺乏临床试验结果汇报，还需进一步的研究和改进。

4 总结

细致的护理与患者疾病恢复及预后生存质量相关，将如何提高患者预后这一问题纳入ICU护理的考虑范畴，是挑战也是护理的责任。ICU中OSD存在已久，但发病率始终居高不下，国内缺少该方面的护理指南或护理证据，因此需要继续收集有关资料、开展相关研究，制定相关护理指南。护士学习和使用现有的眼科评估工具可以提高发现OSD的敏感性从而展开针对性护理，且国内外仍需要有效的眼科评估工具，以更好的预防或及早发现OSD。