间歇性经口管饲技术在老年吞咽障碍患者中的应用现状分析

邹敏，陈茜，余欢，王贵梅，黄倩

（贵州省人民医院干医科综合病房，贵州 贵阳）

0 引言

吞咽障碍是常见的老年综合征之一，衰老与疾病等导致的老年吞咽功能障碍的患者日益增多[1]，中国老年人吞咽障碍的总体患病率为38.7%[2]。吞咽障碍可引起误吸、窒息、营养不良、脱水、心理疾患、吸入性肺炎甚至死亡等不良后果[3]。对于存在高误吸风险的中、重度吞咽障碍患者，临床上常常采用鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管等方式进行肠内营养支持，但长期留置管饲可能导致吸入性肺炎、咽喉炎、食管及贲门损伤、造瘘口出血/肉芽生长、非计划性拔管等并发症[4,5]。为了有效保证吞咽障碍患者的治疗和营养需求，降低长期置管的不利影响，为其提供安全有效的营养和治疗供给方式，临床上提出了间歇性经口管饲法。本文就目前该技术在老年吞咽障碍患者中的应用现状进行综述。

1 间歇性经口管饲法

间歇性经口管饲法(intermittent oral tube feeding, IOE)，是指根据患者正常进食规律和治疗需求，将胃管经口腔插入食管下段（约25-30cm），注入流质饮食、水或药物完毕后，立即拔除胃管的一种方法。

2 IOE的应用现状

间歇管饲早在1985年就在临床有应用研究报道，首次报道是在有吞咽障碍的儿童中应用发现采用该方法可以显著改善患儿的营养状况和吞咽功能[6]。随后陆续有不同的研究[7-8]均证实IOE在对患者的营养支持方面具有较高的安全性和实用性。紧接着又有研究者[9-10]将该方法应用于脑卒中和脑损伤所致的吞咽障碍患者中，发现IOE不仅可以解决患者营养供给的问题，还可以改善患者的吞咽功能。经历了多年的发展应用后，在2017年，我国的康复医学专家窦祖林在《吞咽障碍的评估与治疗》一书中明确纳入了IOE相关知识介绍[11]。在2017版的《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》中也提倡了对于脑卒中后吞咽障碍患者合理应用IOE技术[12]。目前，不少研究[1,13-14]均表明IOE不仅是一种有效的进食代偿手段，也是改善吞咽功能、减少鼻饲管并发症、提高舒适度、降低患者病耻感的有效方法，但总体来看，国内开展IOE的应用研究仍较少，IOE在国内的临床应用还具有较大的发展空间。

3 老年吞咽障碍患者的治疗现状

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全、有效地把食物输送到胃内的过程[11]，老年人随着年龄的增长，在机体功能退行性变、疾病、药物等因素的相互作用下，吞咽障碍的发生率日益升高[15-17]。Roles 等[18]的研究发现，≥65岁人群中吞咽异常的发生率为30%～40%。目前，对于老年吞咽障碍患者的治疗主要从手术治疗、饮食管理和康复训练三方面进行。由于老年人基础疾病较多、家属和患者对手术预后存在顾虑等多方面原因，选择手术治疗的老年患者极少。饮食管理则包括一口量与进食速度控制、适老餐具的选择、食物性状的选择、进食体位的调整等，康复训练包括口腔感觉/运动训练、门德尔松吞咽训练(Mendelsohn训练)、舌制动吞咽训练(Masako训练)、头抬升训练(Shaker训练)、呼吸训练、声门上／超声门上吞咽训练、用力吞咽训练、低频电刺激疗法、表面肌电生物反馈训练等[19,20]。但对于中、重度的吞咽障碍患者，临床上仍普遍采用留置鼻胃管、鼻肠管或胃/肠造瘘管的方式提供营养和治疗支持，关于IOE在老年吞咽障碍患者中的应用研究较少见。

4 IOE在老年患者中应用优势

4.1 应用范围广

IOE的应用范围很广，适用于各种原因所致的食管和胃肠功能保留的吞咽障碍患者、需短期或长期管饲营养支持的患者、疾病过渡期支持、吞咽障碍终末期的营养支持。

4.2 操作简便

IOE操作方法与传统胃管插管方法相同，主要特点为IOE为间歇性操作，且经口腔将特定规格的营养管插入食管中段即可，管饲后即可拔除。吞咽障碍患者多存在咽部反射弱,采用IOE时，插管引起的恶心、疼痛反应较小，一次性插管成功率高、用时短，可极大地减轻了患者的痛苦[21]。吞咽功能障碍患者恢复过程长且复杂，在治疗师或护士指导下，家属或患者掌握IOE技术后可自行操作[22]，可充分发挥家属的支持作用和调动患者参与治疗，一定程度地减少治疗费用，节约医疗资源，提升患者生活质量[23]。经鼻腔留置鼻胃管/鼻肠管的操作，老年人耐受性差，在操作疼痛感明显、主观感觉难以忍受的痛苦，还可出现不同程度的精神紧张、生命体征的异常、配合度较差等[24], 增加了胃管插入时的阻力和难度。还有指南推荐对于吞咽障碍大于4周的患者建议行胃造瘘或空肠造瘘[25]，但胃/肠造瘘管的操作属于有创技术，老年患者及家属接受度极低[26]。并且，长期持续性留置鼻胃管或鼻肠管还会增加并发症发生率，存在非计划性拔管的风险[27]。

4.3 并发症少

现有研究表明多数表明采用IOE技术可减少或避免呃逆、反流性疾病、腹泻、鼻黏膜损伤、胃造瘘口出血和肉芽生成、非计划性拔管等持续性管饲营养法的并发症，而且更符合人体进食的生理规律，降低胃肠功能紊乱的发生率[28]，具有较高的成功率、较短的插管时间，更能保护老年患者的安全，还可提高临床护理人员的工作效率[29]。

4.4 维持和改善吞咽功能

功能状态是老年群体生存质量最重要的衡量指标，对于老年吞咽障碍患者，营养的供给非常重要，但更好地维持和改善其吞咽功能，才能进一步地保障其生活质量。IOE技术不仅可以满足吞咽障碍患者的营养需求，维持和改善其吞咽功能，相比其他方式，还可以给患者提供更好的舒适性体验，治疗的参与感与控制感也更强[30]。IOE每次置管时，患者需进行反复吞管的动作，这一动作能使面部、咽喉、舌体、口唇及呼吸等多个参与吞咽的部位肌肉肌力得以增强，有助于咽腔与口腔运动功能的恢复，从而起到训练作用，最终改善患者的吞咽功能[31]。

5 应用展望

现有的研究大多表明IOE技术相比长期留置鼻胃管、鼻肠管、胃/肠造瘘管，具有操作简便、成功率高、并发症少、经济适用性强，能够更好地维护患者形象和社会交往，一定程度改善吞咽功能的优势。但该技术同时也要求操作者充分掌握插管的技术，准确判断营养管的置管位置。目前，国内外研究多注重IOE与留置鼻胃管的对比，研究对象主要集中在脑卒中、脑外伤、儿童吞咽障碍、术后吞咽障碍的患者群体，缺少与鼻肠管、鼻肠造瘘管的应用对比，针对老年群体中的应用更为少见。老年群体的吞咽障碍高发率具有对吞咽功能治疗更迫切的需求，最新的健康数据中并未在临床应用方面提供完善的应用数据，IOE技术在临床的应用还需大量的数据支持，建议在今后的研究中可进行多角度、高质量、大样本量的应用研究，为老年吞咽障碍患者的治疗提供更有力的证据。