下肢静脉曲张的微创治疗研究进展

刘大鹏，梁越，任补元

（1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特）

1 概述

1.1 下肢静脉曲张的流行病学资料

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病之一。据调查结果显示，在我国下肢浅静脉曲张的患病率为8.56% (男性10.72%, 女性5.89%)[1]，并且发病率与年龄的增加成正比，35岁以后患病率在10%以上，45岁以后患病率接近20%, 70岁以上的老年人患病率更是达到25%左右[2]，女性患者的发病率高于男性[6]。在国外，下肢静脉曲张在成年人中的患病率非常高，从40%到80%不等[3]。例如美国，就有超过30%的成年人受到静脉曲张的影响[4]，而在拉丁美洲，静脉曲张患病率更是高达68.11%[5]。未来随着下肢静脉曲张的发病率进一步增加，不仅因其丧失劳动能力和活动能力的患者人数将会持续上升，而且也将消耗大量的医疗资源，因此下肢静脉曲张的治疗和研究将会受到越来越多关注和重视。

1.2 下肢静脉曲张的手术治疗

手术治疗是目前治疗下肢静脉曲张CEAP（clinical,etiolo gy,anatomy,pathology）分级-C3级以上的有效方法。传统的大隐静脉术式包括大隐静脉高位结扎和大隐静脉剥脱术两个步骤，传统开放术式的开展在我国大部分地区占有很高的比例[7]，虽然此术式具有一定的效果，但是手术创伤较大，手术时间较长，且术后疼痛剧烈，恢复较慢，复发率较高在20%-80%之间[8,15]。基于此，为了解决传统术式存在的问题及进一步优化治疗效果，近20年来，越来越多的微创治疗技术逐渐应用于下肢静脉曲张的治疗，随着技术的完善，其治疗成功率不断提高，并发症发生率有所下降，并有逐渐取代传统术式的趋势。这些微创术式有：（1）静脉腔内治疗技术：静脉腔内激光闭合术（endovenouslasertherapy,EVLT）、微波血管腔内治疗术（endovenous microwave therapy ,EMT）、静脉腔内射频消融闭合术（endovenous radiofrequency ablation,RFA）；（2）静 脉 透 光 直 视 旋 切 术（transilluminated powered phlebectomy,TIPP）；（3）静 脉 微 创 抽 吸 刨 削 术（Suctionassisted Shaving Phlebectomy，SASP）；（4）CHIVA 术。 具 体将于下文逐一进行阐述。

2 微创术式

2.1 静脉腔内治疗技术

2.1.1 静脉腔内激光闭合术（EVLT）

上世纪末，Min RJ等率先将EVLT在临床应用治疗下肢静脉曲张患者，其理论基础是应用光纤在静脉腔内输送不同波长的激光，光纤头端产生高热能量是血液成分升温并对内皮细胞造成热损伤，最终血液高凝甚至碳化，静脉内广泛血栓形成并且纤维化，从而闭锁静脉主干及其属支[9]。EVLT治疗静脉曲张不需要剥脱主干，腔内操作即可完成，可将损伤降低到最低，术后患肢采取及时、有效、持续、适当的压迫是成功的关键[10]。一项短期的随机对照试验表明，与传统开放式手术相比，EVLT具有术后疼痛发作次数少、可更快的恢复运动、维持较高的生活质量等优点[11]。1年后的静脉曲张复发率低于传统术式[12]。正是基于此，很多指南例如美国血管外科学会及欧洲血管外科学会的指南推荐EVLT作为治疗下肢静脉曲张的一线治疗方法。最新的一项长期的随机对照试验表明，5年后行EVLT治疗的患者其静脉曲张复发率仍然低于传统术式，在生活质量评分上高于行传统术式的患者[13]，这进一步证实了EVLT作为一线治疗措施的优势所在，而且在费用上EVLT相对便宜，可以进一步在我国的医院推广普及这项技术。

目 前 EVLT使 用 的 波 长 包 括 810nm、940nm、980nm、1064nm、1319nm、1320nm等。一项对比了810nm与1320nm波长EVLT治疗的研究显示，1320nm波长组术后三天疼痛及组织损伤发生率较810nm组低，这表明应用波长较长的EVLT术可达到更好的术后效果[14]。

2.1.2 微波血管腔内治疗术（EMT）

EMT的微波是一种电磁波，对组织可以产生热凝固效应，与EVLT相比，EMT微波辐射器产生的能量直接作用于静脉血管壁，可以在瞬间产生具有一定穿透性的高温将组织凝固，而后血管逐渐纤维化直至最终闭锁[16]。在操作参数设置上，一项活体动物模型试验及临床研究表明，将Microtaze OT-110M设备的功率设置为50W时，微波发生器与血管壁接触10秒所导致的组织纤维化是最安全有效的，随访1年，主干闭塞率为85%，但是当病变静脉距离皮肤距离＜5mm时，要格外小小，因为距离过短造成皮肤损伤的机率相对增大[17]。与EVLT技术相比，一项随机对照试验表明，EMT与EVLT两种术式术后凝血指标及血小板活力参数变化方面，统计学无显著性差异，但是在术后3个月使用超声设备测量病变静脉直径时发现，EMT组静脉直径较前下降37%，而EVLT组静脉直径较前下降11%，两组静脉直径下降幅度比较在统计学上有显著性差异P＜0.05，这可能是因为激光能量对血液成分的影响大于对静脉壁的影响[18]。

目前性价比较高的设备是国产的UM1000型超声引导微波装置，其整合超声探头与微波发射器为一体，较分体式设备使用更加方便，其微波发射器频率为2450HMz，输出功率在10-120W之间[19]。相信随着科学技术的发展与创新，未来的设备一定会更加便携与经济。

2.1.3 静脉腔内射频消融闭合术（RFA）

Goldman在2000年初次报道RFA技术治疗下肢静脉曲张，这项研究采用的射频频率在200-3000kHz之间，在不刺激神经肌肉细胞的同时可以引起静脉直径急性收缩，随后出现静脉腔的纤维化直至闭合。操作过程中，以3.5cm/min的速度回撤导管，静脉壁温度保持在80-90℃之间，平均85℃左右。在术后6个月评估所有患者情况，均无静脉反流及新发静脉曲张的情况出现，所有患者均满意，手术时间较开放式手术短，术后疼痛发生率较开放式手术低，这显示出了其巨大的优越性[20]。2002年RFA技术被美国FDA（Food and Drug Administration.US）正式批准用于治疗下肢静脉曲张。

目前所使用的射频设备主要有比利时F CARE公司生产的EVRF系统、美国美敦力公司生产的Covidien VENEFIT系统等。EVRF系统采用的是单极射频技术，其4MHz的射频能量可以用来治疗8-20mm管径的静脉，其所使用的6Fr导管是目前最细的静脉管内消融导管，具有0.5cm的裸露端，可以治疗较短的静脉。VENEFIT系统有ClosureFAST 和ClosureRFS 两种导管，前者用来闭合静脉主干，后者用来闭合交通支静脉[21,22]。一项最新的前瞻性研究显示，VENEFIT组5年后的闭塞率为87.6%，EVFR组为87.8%,两组统计学比较P＞0.05；VENEFIT和EVRF组5年后静脉曲张复发率分别为10.3%和12.9%，两组统计学比较P＞0.05，说明VENEFIT和EVRF系统在治疗下肢静脉曲张的有效性方面可以被认为是等同的[23]。

RFA技术与EVLT技术两者闭合曲张静脉主干的适应证相同[24]，但是在操作过程中,RFA技术保持准确探头温度的要求较EVLT更加苛刻，因为RFA的探头温度控制稍有不慎的话更易造成局部组织损伤，尤其是皮肤灼伤，这是RFA术后早期的并发症之一，发生率约为8%[25]。

2.2 静脉透光直视旋切技术(TIPP)

相关研究早已证实病变静脉剥离不完全对于下肢静脉曲张的复发是一项很重要的因素[26,27]，为了解决病变静脉剥离不完全的问题，在2000年Gregory A. Spitz首次报道了静脉透光直视旋切技术，该技术使用的是静脉曲张旋切系统（TriVex System）,与静脉血管腔内微创技术不同的地方在于TIPP是从血管管壁外对整个血管进行抽吸、旋切、搅碎并吸出，在冷光源的辅助下可以经皮肤清晰的看到以往传统术式看不见的静脉曲张团，从而可以对静脉曲张团进行全面处理。与既往行传统开放手术的患者进行比较发现，行TIPP术的患者，手术时间平均41分钟，手术切口平均5-6个，疼痛评分（0分是无痛，10分是最痛）术后48小时3分，术后7天2分，术后6周0分。外观美容效果评分（1分是最好，10分是最差），术后6周2分，术后3个月1分，而既往对照组，手术时间平均75分钟，手术切口平均17个，术后疼痛评分48小时6.5分，术后7天6分，术后6周4分，术后3个月为3.5分。外观美容效果评分，术后6周6分，术后3个月是4分，这表明TIPP术与传统术式相比有很大的优势[28]，可适用于深静脉通畅的全部下肢静脉曲张患者。

最新的一项回顾性研究对TIPP术的适应证提出了需进一步细化及适当调整的建议，因为发现相当多的行TIPP术的患者出现了术后疼痛与不适，认为疼痛是TIPP术的一项限制性应用因素。因此建议TIPP术应该针对的是那些大量静脉曲张、再次手术、广泛血栓性静脉炎、肥胖或减肥手术后的患者[29]。

2.3 静脉微创抽吸刨削术（SASP）

微创抽吸刨削术（SASP）是由Honda Hsu、Jiunn-Tat Lee等在2019年首次报道，针对TIPP术治疗费用昂贵及使用肿胀液带来的血肿等问题而设计的新技术，SASP术不使用麻醉肿胀液进行压力扩张暴露血管，避免产生不必要的潜在空间，从而降低渗血淤积的风险。SASP手术时间平均为7.4分钟（4分钟-11分钟）[30]显著少于TIPP术的时间（17.1-40.5分钟）(#31)，SASP术术后2周血肿发生率为0.8%[31]显著低于 TIPP术的5.8%[32]。

由于亚洲人的皮肤具有瘢痕形成的倾向[33]，而SASP的手术切口数量少使其更加值得在亚洲地区推广，一项长达12年的研究结果显示，TIPP手术的平均切口数为6.3±3.6个(3-18个)[32]，而SASP术平均手术切口为2个（1-3个）[30]。由于SASP技术方兴未艾，尚需要更多的前瞻性随机对照研究来证明其价值所在。

2.4 CHIVA术

CHIVA一词来自法语“Cure conservatriceet Hemodynamiquede l’Insuffisance V eineuseenAmbulatoire”，具 体 含 义 是 针 对 下 肢静脉曲张保守的血流动力学治疗。在1988年由Claude FRANCESCHI首次提出[34]。基于解剖学和超声技术下肢静脉系统由浅入深分为N3(networks-3)、N2、N1三个级别，静脉回流的顺序为N3（皮肤表浅静脉）到N2（隐静脉系统）到N1(深静脉系统)，当N3或N2静脉的跨壁压TMP（transmural pressureTMP）在多种因素的作用下出现了异常增加，导致相应节段的静脉生理性回流发生异常及血液容量过载，继而引起静脉管腔扩张扭曲成团等一系列病理生理变化[35]。“水利工程”一词可以形象的比喻CHIVA技术的治疗理念，将存在非生理性反流的静脉改道至生理性引流方向的静脉，以此减小异常增加的TMP直至恢复正常水平。CHIVA术在日间手术室局麻下就可完成，手术时间短，复发率低，并发症发生率极低，患者满意度高[36]。相比传统开放式手术，CHIVA术保留了隐静脉系统，为部分病人行冠状动脉搭桥术保留了可用的自体材料[37]。但是CHIVA术对血管外科医生的超声技术水平要求非常高，这是其未能进行大范围普及的关键因素。

3 展望

随着下肢静脉曲张微创治疗技术的发展，越来越多的医疗机构和患者更加倾向于选择微创手术治疗。在众多的微创手术方式中，根据患者的病情及经济水平等相关因素个体化制定医疗方案是未来工作当中的重点，正所谓没有最好的手术方式，只有最合适的手术方式。