处理门诊伤口患者过程中的风险管理及对策

蒋海燕

(广西壮族自治区南溪山医院神经外科，桂林市 541002)

在对患者的伤口处理过程中存在着各种难以避免的临床风险[1]，如何对风险进行管理，确保患者能得到安全有效的治疗和康复，是提升服务质量的重要环节[2]。为此，我们对门诊急性和慢性伤口患者进行风险识别、评估及管理。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象为2018年1～12月到我院伤口门诊护理中心就诊和治疗的各类伤口患者。入选条件：不能进行正常的语言交流；治疗次数不少于3次；剔除中途要求退出治疗的患者，入选的伤口患者中包括医疗伤口、烫伤、切割和碾压等造成的外伤，以及动植物叮咬伤、各种溃疡、压疮等，共596例，其中急性伤口363例，慢性伤口233例。

1.2 方法

1.2.1 伤口的预判评估 对伤口患者的预判和评估应根据患者属于首诊或复诊的类型不同进行，所关注的重点有所区别。本次评估主要使用Bates-Jensen伤口评估量表(the Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)法：(1)若患者属于首诊，则医护人员采用正常聊天式交流，从交流中获取患者习惯、伤口来由、是否进行处理等情况后，对患者进行预判和诊断性检查，并评估患者与伤口愈合相关的局部或全身情况，同时对处理伤口可能隐含的操作风险、后期感染风险等进行评估。(2)若患者属于复诊，则医护人员将沟通的重点放在对当前伤口有影响的因素方面，主要是对伤口进行动态评估，并做好相应的记录。

1.2.2 伤口处理风险分析 将首诊和每一次复诊的动态评估结果作为依据，根据不同的情况作出以下风险分析：(1)患者伤口处理操作时可能引起的常见意外情况，如损伤、疼痛、出血、感染、敷料过敏等[3]；(2)对年龄较大或者行动不便的患者，主要考虑其单独就诊时因语言障碍引起的误解风险或跌倒风险；(3)对伤口治疗过程比较复杂或伤口治疗难度较大的患者，主要考虑因伤口情况较为复杂、治疗次数较多等情况而产生医患纠纷的风险；(4)对患有影响伤口愈合疾病的患者，如糖尿病、免疫系统疾病或营养不良等[4]，主要考虑伤口难愈合和继发感染等风险。

1.2.3 伤口处理的风险识别 通过以上对伤口进行的预评估及伤口的处理风险分析，将确实存在操作处理风险、语言障碍或跌倒风险、医患纠纷风险、伤口难以愈合及伤口继发感染风险的患者，作为后续风险管理的重点关注对象，并对这些患者制订相应的治疗和管理策略。

1.2.4 伤口处理的风险管理 对于伤口处理的风险管理，主要以影响风险大小因素为着力点，在管理制度、操作流程等方面发力，进而做好全过程风险管理。

1.2.4.1 建立健全与伤口治疗相关的辅助制度 伤口的处理治疗过程需要多个辅助环节，若某一环节做不到位，都会影响伤口处理的效果，如患者伤口处理前后的洗手制度、空气的消毒制度、医用物品的无菌监测制度及医疗器械消毒灭菌制度等[5]；同时，将制度的每一项落实到具体个人身上、每个操作环节上，做到“横向到边，纵向到底”。

1.2.4.2 明确各流程，加大教育学习力度 (1)制订伤口处理操作的流程，如“伤口评估流程”“保守性锐器清创流程”及“自溶清创流程”等[6]，让医护人员做到每一项都有章可循，操作规范化、标准化。(2)对医护人员进行培训，提高他们的风险意识和风险管理能力，如教育医护人员如何正确应对伤口处理过程的每个细节：对年龄较大或行动不便却单独就诊的患者，应主动征求患者并在其同意情况下为其挂号、纳费等[7]；培训提升医护人员临床沟通交流技能，尽可能避免不必要的争论或使用刺激患者的言语。(3)做好详细的治疗过程操作记录，做到有迹可查，同时要签“清创同意书”，确保经患者本人或其家属同意的情况下对伤口进行处理。(4)建立电子辅助资料，如每次患者前来治疗时，对伤口进行拍照，便于下次治疗时对比伤口的变化。(5)建立疑难病例的讨论研究制度，如对较为复杂的伤口情况[8]，治疗方案需要经专家小组讨论后确定，并向患者或家属解释，做好伤口处理前的工作。

1.2.4.3 针对性的个体方案 制订个性化辅助方案，为患者建立健康教育记录卡，根据患者实际情况，为其制定营养食谱、活动锻炼方式及心理调节方法等。

1.2.4.4 应急准备 做好伤口处理的应急方案，如配备止血、抗过敏等药物，并制订处理过程中有可能出现的意外情况的应急处置方案。

1.2.4.5 环境卫生 做好环境卫生管理，每个伤口处理区加装空气消毒设备，降低被环境中细菌感染的可能性，并定时对伤口治疗区进行通风换气。医用垃圾要定时处理。

1.3 观察内容 观察急、慢性伤口患者的治愈率，调查患者对医护人员的操作、医疗结果的满意情况。

2 结 果

入选的596例急慢性伤口患者中，治愈576例，总治愈率96.64%。急性伤口363例，治愈361例，治愈率为99.45%；慢性伤口233例，治愈215例，治愈率为92.27%。综合治疗时间为6～363(32.15±41.67)d。高风险的伤口处理：高龄患者(70岁以上)伤口处理2 231人次，保守性锐器清创854人次，坐轮椅患者伤口处理672人次，感染伤口处理3 213人次，各种原因导致的行走不便患者的伤口处理1 968人次。患者的满意度调查结果显示，对护理人员操作满意者593人，不满意者3人，满意度为99.50%；而对于治疗效果满意者576人，不满意者为20人，满意度为96.64%。

3 讨 论

3.1 门诊患者伤口风险特点 从我院医护中心处理伤口患者的情况来看，处理的伤口类型比较多，包括了各种急性伤口、慢性伤口及复杂的伤口处理，如造瘘口的护理及造瘘口并发症的处理、各留置管的维护及处理等[9]。伤口处理的风险管理主要涉及伤口的评估、分析、预判、诊断、教育、预防等环节，这些环节都是由医护人员独自完成，除了自身的医疗护理经验外，在处理过程中的操作规范性、对问题的分析及把握、对结果的评价等是否到位都会存在诸多的潜在风险。为了降低风险，我们通过在建立和完善制度、规范操作流程、培训教育学习及管理岗位的责任方面发力，使医护人员做到规范操作的同时提高操作水平，进而在一定程度上降低伤口处理带来的风险。

3.2 门诊伤口风险管理对策 伤口治疗过程中存在的风险主要有操作的风险、技术的风险及语言沟通的风险。为此，要尽量做到操作方法、解释的言语、评估模式等统一。在治疗过程中，要分析病例的治疗难点和治愈的关键因素及解决的办法。如将不同的清洗流程、方法、用药量等制成统一的流程[8]，供护理人员参考，可以提高伤口治疗的效果。对于操作难度较大者应制订具有现代理念的清创流程，清创操作前应在全面评估的基础上与患者或其家属沟通，满足他们的知情权及征得其同意。在敷料选择方面，应严格根据评估结果，并结合敷料的特性及患者或家属的意见。

综上所述，对门诊伤口患者进行有效的风险管理具有临床效果好、伤口愈合快、清创满意度高等优势，而科学合理、实用可行的风险管理措施则是获得良好治疗效果的保障。