步行训练致足部多发骨折患者过关节钢板和螺丝断裂2例

杨占宇，周敏，马小迪，刘平，龙青燕

（苏州瑞盛康复医院 骨与关节康复科，江苏 苏州 215132）

足部多发骨折是临床上常见的损伤，据国内某家医院统计足部多发骨折占成人全身骨折的2.08%，占足部骨折的16.04%[1]。足部骨折患者接受手术小钢板内固定治疗疗效较好，可以降低术后不良反应，有利于患者的功能恢复[2]。足部多发骨折患者因术后早期不能站立及负重，长时间不能行走对患者的生活及工作产生诸多不利，因此大多数患者在术后中晚期对站立及步行能力恢复特别关心。进行步行训练前需要考虑骨折愈合情况及患者神经肌肉控制能力、平衡能力等因素，以防止步行时产生骨折移位、跌倒损伤等问题。我科收治了2例足部多发骨折患者，经过系统康复训练，步行功能恢复较满意，但在治疗过程中过关节的钢板和螺丝发生断裂，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者1男，31岁，于2019年3月11日在工作中不慎被叉车撞倒碾轧致左足背肿胀明显，皮肤张力高，无外伤伤口、昏迷等不适症状，急诊于附近医院就诊。于当日行左足切开减压，血肿清除；第2-4跖骨远端骨折切开复位克氏针内固定；第1-4跖跗关节脱位复位接骨板螺钉克氏针内固定；第1-4跖骨基底部骨折，骰骨、内侧楔骨及第5跖骨远端骨折外固定；第1-4跖跗关节韧带修复，医用高分子夹板外固定术。伤后半月余，为功能恢复来我院入院治疗。

患者2男，45岁，于2018年11月13日不慎被重物压伤致双下肢肿胀，活动受限，急诊于当地医院就诊。拍片示：右胫腓骨远端骨折，左胫腓骨骨折，左距骨骨折，左足第1楔骨骨折，第4跖骨基底部骨折。行切开复位内固定+抗生素骨水泥珠链植入+VSD引流术及清创缝合+骨优导植入术，术后予以补液、抗炎等对症处理，好转出院。伤后1个月余，患者存留双踝关节活动受限，步行不能，为功能恢复来我院入院治疗。

1.2 训练方法

患者1入院时评定：左踝背伸0°～5°，跖屈40°～45°，左踝屈伸肌群肌力均为4-级，髌骨下10.0 cm 肌肉围度 L：36.4 cm、R：38.6 cm。坐位平衡Ⅲ级，站位平衡Ⅰ级，患者诉第4足趾偶有胀痛，VAS评分3～10分，左足背侧轻触觉中度减退，深感觉未见明显异常。根据患者功能情况入院后行Ⅱ～Ⅳ级的关节松动训练，改善踝关节及1-5趾的关节活动范围，指导患者进行左踝周围肌群肌肉力量训练。治疗1个月后坐位平衡Ⅲ级，站位平衡Ⅰ级，患者出院拔除钢钉（除第1、2跖骨上钢板），回来后继续维持关节活动范围及肌肉力量训练，又增加了站位平衡训练，左下肢负重训练，入院1.5个月后站位平衡训练达到Ⅱ级，嘱患者拄双腋拐步行，左足稍负重且不引起疼痛。入院康复治疗3.5个月后，患者左踝背伸15°～20°，跖屈 45°～50°，左踝屈伸肌群肌力均为5级，坐位平衡Ⅲ级，站位平衡Ⅲ级，嘱患者脱拐行走。自诉左踝关节在行走后会出现肿胀，予以冰敷休息时抬高患肢，肿胀减轻，余无不适情况出现。入院5个月后，复查X线片，发现左足钢板上螺钉断裂（图 1-2）。

图1 步行训练前

图2 步行训练后

患者2入院时评定：左踝关节背屈-5°～0°，跖屈 30°～45°，内翻 15°～20°，外翻 5°～10°，右踝关节背屈-5°～5°，跖屈55°～60°，内翻10°～15°，外翻8°～12°，左踝关节周围肌群肌力均为4级，右踝关节周围肌群肌力均为4+级。平衡：坐位平衡Ⅲ级，立位不能，步行不能，左足肿胀较明显；髌骨下 10.0 cm 肌肉围度 L：32.0 cm、R：32.1 cm，患者诉左踝被动牵伸至最大时有酸胀痛，VAS评分4～10分，左足皮肤轻触觉中度减退，深感觉未见明显异常。根据患者功能情况利用踝关节CPM以维持关节活动范围，指导患者进行踝泵训练，10次/组，10组/d，以提高患者双侧下肢的肌力。入院1个月后行Ⅱ～Ⅳ级的关节松动术，以改善双侧踝关节的关节活动度。由于患者双下肢压伤术后，双下肢多处骨折，且多为粉碎性，入院康复3个月后，嘱患者进行坐位平衡训练。入院3.5个月后，患者行右胫腓联合螺钉取出术，回来后增加弹力带加强双踝关节主动活动训练，加强双下肢肌力训练，预防双下肢肌肉萎缩。入院4.5个月后，患者平行杠内进行下肢的渐进性负重训练。入院5个月后，嘱患者拄双拐步行，由于患者双下肢骨折较重，行走时双下肢部分负重。入院6个月后，双下肢肌肉力量及灵活性较前提高，嘱患者逐渐过渡拄单拐步行，并且嘱患者注意拄单拐步行时间。入院6.5个月后，患者脱拐独立步行。入院7个月后，复查X线片，发现左足第1跖跗关节处钢板及螺钉断裂（图3-4）。

2 讨论

图3 步行训练前

图4 步行训练后

本报道中2例患者足部骨折都属于不稳定型骨折，足部小关节不稳定型骨折采用钢板内固定治疗可以达到很好的解剖复位，有利于功能恢复并减少关节炎发生率[3]。足部多发骨折内固定术后早期可以开展关节主被动活动训练、肌肉力量等训练，有效防止制动引起的关节僵硬、小腿三头肌肉萎缩及跟腱挛缩等问题，手术内固定治疗是开展早期康复治疗的重要保障。选择保守治疗的患者大多数要进行石膏固定1个月以上，部分患者因石膏固定导致关节僵硬、软组织挛缩和粘连，在进行康复治疗时还要注意治疗方法和强度以避免骨折移位，导致康复治疗难度加大且疗效降低。本报道中2例患者骨折部位进行了较稳定的内固定处理，是取得较满意康复疗效的重要因素。李淑莲等[4]研究表明足部骨折钢板较螺丝钉固定能有效缩短骨折愈合时间和负重时间，有利于功能训练，和本报道结果一致。

本报道中2例患者钢板螺丝断裂原因可能与以下几个因素有关：⑴在患者进行步行训练时过关节钢板在关节附件承受较大的剪切力[5]，反复承受剪切力后发生断裂[6]；⑵足部钢板较小本身承受剪切力的负荷不大，行走时足部小关节承受剪切力较高，超过了钢板本身承受范围[7]；⑶本研究中患者进行的负重步行训练如站立斜板、平衡软垫及上下斜坡等治疗对足部小关节产生了更大的剪切力；⑷患者长时间没有正常步行，刚刚恢复完全独立步行功能且在步行时没有疼痛肿胀等不适，每日步行时间过长。本报道中2例患者都存在下肢及足部骨折并接受手术内固定治疗，下肢及足踝骨折患者术后早期进行渐进性负重[8-9]，但是完全负重及步行训练约在术后3个月，而实际工作中还要具体考虑患者的骨折部位、分型、愈合情况以及合并其他软组织损伤等因素。本报道中2例患者的全负重步行训练约在术后4个月进行，治疗过程中未出现骨折部位异常、软组织损伤等问题，且步行功能恢复较好，因此2例患者步行训练的时间比较合理。足部钢板大多在手术半年后取出，待取出钢板后再进行全负重步行训练，将影响患者的功能康复，本组2例患者合并胫腓骨骨折以及踝关节损伤，术后经过几个月康复治疗后，关节活动范围、肌肉力量等恢复较好，证明及时进行步行训练可以维持关节活动范围、进一步改善肌肉力量、促进肢体感觉恢复、提高踝关节周围肌群神经肌肉控制能力。而且延期独立步行训练大多数患者主观也不接受，独立步行是患者最希望尽快恢复的功能。

临床上因内固定断裂引起的医疗纠纷偶有发生[10-11]，本报道中1例进行步行训练前未与患者沟通可能出现钢板断裂风险，患者得知钢板断裂后表现出紧张和担心等心理问题，予以解释沟通后并经过手术医院复诊，告知钢板取出后不会对骨折愈合产生影响，患者心理问题得到解决。而另1例患者步行训练前进行了钢板断裂风险告知，并回到手术医院与手术医生沟通，医生告知步行训练钢板断裂风险，断裂后可以取出来不会产生其他问题，可以正常步行训练，此例患者步行训练后得知钢板断裂未产生心理问题。从本报道中看出患者步行训练前进行沟通可以消除钢板断裂后给患者带来的紧张焦虑等心理问题，避免引起纠纷。足部保留过关节钢板固定的患者，为了避免钢板断裂，步行训练应循序渐进，合理掌握强度，每日步行时间要做限制[6]，尽量选择产生足部小关节剪切力小的运动方式进行训练，像站斜板训练[12]、平衡垫训练[13]、上下斜坡[14]等训练，应控制训练强度和时间。但是足部过关节钢板固定进行全负重步行训练还是存在较高的钢板断裂风险，不能保证减少康复训练方法以及步行训练强度和时间就可以彻底防止钢板断裂，临床工作中在步行训练前还是要与患者进行医疗风险沟通并记录。

本报道显示，足部多发骨折患者存有过关节钢板进行步行训练产生钢板断裂风险很高，应引起治疗师重视，严格掌控步行训练强度和时间，步行训练前应进行术后复查并做好医疗风险沟通工作，避免发生医疗纠纷。