游离前臂静脉皮瓣修复手指掌侧皮肤缺损

官龙洲，祝斌，潘希彬，钟云祥，谢延华，蔡国雄

（1.河源市中医院 骨三区，广东 河源 517000；2.宁波第六医院 手外科，浙江 宁波 315040）

临床中，常见手部皮肤缺损伴随深部组织外露或缺损，尤其掌侧皮肤移动性差，缺损后难以直接拉拢缝合的急诊患者，通常需皮瓣修复，甚至移植血管。修复手部皮肤缺损，目前有多种方式[1-3]，各有其优缺点。2015年8月-2018年8月，我们对13例手指指腹或手部掌侧皮肤伴动脉缺损、深部组织外露的患者，急诊一期游离移植同侧前臂静脉皮瓣，行创面修复及动脉桥接，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男9例，女4例；年龄18～55岁，平均32.7岁，均为手掌或手指指腹皮肤缺损，伴肌腱、骨质等深部组织外露。右手8例，左手5例。损伤原因：电锯伤7例，机器绞轧伤6例。合并伤：指掌骨骨折9例；指动脉缺损11例(单侧6例，双侧5例)，缺损长度1.0～3.5 cm；肌腱缺损4例，缺损长度1.5～4.2 cm；皮肤缺损面积1.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×5.0 cm。受伤至入院时间：0.5～4.5 h，平均 1.5 h。13例均急诊一期修复创面，所有供区均未植皮，拉拢后直接缝合。

1.2 手术方法

受区准备：手术在臂丛神经阻滞麻醉生效后进行，止血带充气前不驱血。创面彻底清创，按伤情修复骨折及肌腱损伤，骨折基本不进行人为短缩。显微镜下找到创面内的指固有动脉或指总动脉两断端，并在创缘近端找到指背静脉或掌背静脉1～2根，清创至血管内膜正常，标记备用。

皮瓣的设计及切取：根据受区皮肤软组织缺损的形状及大小，用样布取样后，在同侧前臂掌侧、腕横纹近端或前臂中下段，按样布形状放大10%～15%，皮瓣内包含两条纵行静脉，呈Ⅱ形或H形，皮瓣轴线与静脉走向平行，按创面内动脉缺损的长度，在皮瓣内切取合适长度的静脉。在深筋膜浅层切取并游离皮瓣，将两静脉间的交通支结扎，并在两条静脉间纵行切开，深达真皮下血管网全层（“开沟式”改良）[4]。根据受区肌腱是否缺损，决定皮瓣内是否一并切取掌长肌腱。

皮瓣移植：单侧指动脉缺损，指端血运无障碍者，将皮瓣顺行放置，逆静脉瓣供血，皮瓣内一条静脉桥接断裂的动脉，另一条静脉近端与上述标记的静脉端端吻合，远端结扎，并用皮瓣内的掌长肌腱修复缺损的指屈肌腱。若双侧指动脉缺损，指端血供障碍，则将皮瓣倒置，顺静脉瓣供血，优先修复优势动脉，保障远端指体血运。

供区处理：13例均直接缝合，部分皮瓣切取面积较大，行皮下游离松解后无张力缝合。

1.3 术后处理

术后垫高患肢，绝对卧床1周，禁烟，烤灯保暖，常规“三抗”及对症治疗，监测皮瓣张力、颜色、毛细血管反应。

2 结果

术后13例皮瓣均获随访，时间为3～12个月，平均9个月。其中12例皮瓣成活，1例坏死。12例成活皮瓣中，4例无肿胀，无水疱，顺利成活，外观和质量接近生理皮瓣；6例出现轻中度肿胀、瘀血、水疱，经间断拆线、抽取水疱、消肿等处理后顺利成活，伴不同程度色素沉着；2例皮瓣部分坏死，换药愈合。

典型病例：患者1女，47岁，因机器绞轧致右手示指中节指骨、皮肤、神经血管缺损。将指骨短缩后进行断指再植，掌侧皮肤及指动脉缺损，在同侧前臂设计、切取游离静脉皮瓣，面积为3.0 cm×1.5 cm，皮瓣内包含H形静脉，结扎交通支，倒置皮瓣，顺静脉瓣供血，保障远端血供。术后断指顺利成活，未出现血管危象，皮瓣无坏死，术后2周顺利愈合拆线（图 1-4）。

患者2女，48岁，因机器绞轧致右手1-5指毁损性离断。将环指移位重建拇指，示中指进行断指再植，环小指残端修整，掌侧皮肤缺损面积约5.0 cm×3.0 cm，在同侧前臂设计、切取游离静脉皮瓣，皮瓣内包含Ⅱ形静脉，结扎交通支，皮瓣不进行倒置，逆静脉瓣供血。术后拇示中指顺利成活，皮瓣部分坏死，换药愈合（图5-8）。

图1 术前情况

图2 皮瓣移植

图3 术后6 d

图4 术后12 d

图5 术前情况

图6 皮瓣设计

图7 皮瓣移植

图8 供区直接缝合

3 讨论

对于手指掌侧皮肤缺损伴深部组织外露，常用皮瓣的方式修复创面，覆盖深层组织，其中包括邻指皮瓣、指动脉皮瓣、筋膜蒂皮瓣、桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣等，这些皮瓣往往对手的其他部位造成不同程度的影响。臂交叉皮瓣、腹部带蒂皮瓣亦可解决创面问题，但需患肢较长制动，需二次手术等，很多患者较难接受。倘若皮肤缺损伴有动脉的缺损，影响手指远端血运，还需移植血管。而动脉化静脉皮瓣，能一次解决创面覆盖与血管桥接的问题。

3.1 动脉化静脉皮瓣的解剖学应用基础

自1981年Nakayama等[5]提出静脉皮瓣模式以来，这种非生理性的皮瓣得到越来越多的研究，并应用于临床。李瑞华等[6]认为，动脉化静脉皮瓣切取后，无论是顺行或逆行供血，均足以营养皮瓣，使皮瓣成活，顺静脉瓣供血，超量的供血会导致皮瓣水肿、瘀血的程度高于逆静脉瓣供血。静脉回流是决定皮瓣成活的一个关键因素，钟云祥等[7]研究表明，提高皮瓣的静脉回流数量，有利于皮瓣的成活。Lam等[8]则将动脉化静脉皮瓣分为Ⅱ形、Y形、H形、入形、Ⅰ形，得出结论认为首选Ⅱ形、H形静脉皮瓣进行移植，术后皮瓣瘀血发生率最低。李德平等[9]研究认为，根据动脉血是否进入微循环，可将静脉分为两种路径。一是无效路径，动脉血经交通支，直接回流静脉，为到达微循环，故无法进行组织的有效物质交换；二是有效路径，动脉血到达微循环，进行有效的物质交换，然后回流静脉。

3.2 手术注意事项

为了提高皮瓣成活率和成活质量，我们尽量选取Ⅱ形、H形静脉皮瓣进行移植，在指体远端无血供障碍时，皮瓣起覆盖创面的作用，移植皮瓣时不倒置，即逆静脉瓣供血。除了结扎静脉间的交通支外，还可对皮瓣进行“开沟式”改良，最大程度增加有效循环，减少无效循环。而对于双侧指动脉缺损、指端血供障碍的病例，动脉化静脉皮瓣除了覆盖创面，还起到桥接动脉、恢复血供的功能，需倒置静脉，顺静脉瓣供血，保障远端血供，此时应增加回流静脉的吻合数量，来提高皮瓣的成活质量，降低术后皮瓣水肿、瘀血的程度。

3.3 同侧前臂动脉化静脉皮瓣的优缺点

尽管对该皮瓣的成活过程仍未完全明确，但这并不妨碍我们在临床工作中，尤其是在急诊手术中，利用同侧前臂静脉皮瓣一期修复手部掌侧皮肤缺损创面。该皮瓣优点：⑴皮瓣设计简单，在同一止血带下，可完成受区的准备工作与供区皮瓣切取，供区可拉拢后直接缝合，不需植皮，明显减少手术时间；⑵前臂皮下静脉清晰易见，口径与手指及手掌的动脉相近，方便吻合。在动脉缺损、指端血供障碍时，可同时起到血管移植的作用，重建指固有动脉、指总动脉，甚至掌浅弓的血供[10]；⑶无需牺牲知名动脉，不损伤供区的重要组织；⑷前臂皮肤与手部相近，皮瓣成活后质地柔软、耐磨，不易挛缩、起水疱；⑸相较于臂交叉皮瓣、胸壁皮瓣、腹部皮瓣等，外形良好，不需长时间制动关节，不需二次手术；⑹皮瓣可同时携带掌长肌腱，修复受区的肌腱缺损[11]。

该皮瓣缺点：⑴该皮瓣成活后，感觉功能较差；⑵相较于邻指皮瓣、臂交叉皮瓣、腹部带蒂皮瓣等，手术适应证较窄，不适于年老、血管条件差的病例，本组13例中唯一坏死的病例，为一例55岁患者，既往有多年吸烟史；⑶由于皮瓣的供血相对不足，因此皮瓣切取面积不能过大，一般适用于5.0 cm×3.0 cm以内的缺损[12]。

综上所述，同侧前臂游离静脉皮瓣，操作简单，可同时解决动脉及肌腱缺损，对供区无明显影响，在急诊手术一期修复手部掌侧小面积的皮肤缺损伴深部组织外露时，值得推荐。