显微修薄腓动脉穿支皮瓣修复手部皮肤缺损

葛华平，苗平，王瑞，胡晓美，孙莹

（中国人民解放军天津康复疗养中心 手足显微外科，天津 300381）

手部皮肤缺损是常见的手外科急症，修复方法很多，不论是带蒂皮瓣转移还是游离皮瓣移植，均可达到修复创面、促进手部功能恢复的目的[1-6]。随着我国人民生活水平提高，人们对手部皮肤缺损修复后的外形、皮肤质地、色泽以及皮瓣供区副损伤的程度日益重视。一些皮瓣厚薄适中、质地与受区相近，供区隐蔽、副损害小、手术操作简单的皮瓣更容易得到患者的青睐。近年来随着对腓动脉穿支皮瓣研究不断深入，有很多手外科医生报道了不同形式的腓动脉穿支修复不同类型的手部皮肤缺损病例，获得不错的治疗效果[7-9]。2011年4月-2017年4月，我科采用显微修薄的腓动脉穿支皮瓣修复手部中小面积皮肤缺损16例，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例，男9例，女7例；年龄25～50岁，平均32岁。手部皮肤缺损面积：2.8 cm×4.2 cm～3.2 cm×5.8 cm。均为机械挤轧伤。

1.2 手术方法

患者取仰卧位全麻，上臂气囊止血带下手术。创面彻底清创，确定皮瓣受区可供吻合动脉及静脉后仔细探查并向手部近端游离至合适长度，标记备用。

在小腿外侧，以腓骨小头与外踝连线为皮瓣轴线，术前常规用多普勒血流探测仪在小腿中段寻找腓动脉穿支，以供血最为丰富的穿支为皮瓣关键点，根据手部皮肤缺损创面大小、形状设计皮瓣，皮瓣面积较手部创面面积常规放大10%左右。首先切开皮瓣后缘，在深筋膜浅层游离皮瓣，仔细探查腓动脉的皮肤穿支，在确定穿支血管存在并口径合适后，切开皮瓣前缘皮肤。同样在深筋膜浅层游离皮瓣，皮瓣在游离至穿支血管皮肤穿出点附近时，为避免皮肤穿出点损伤，可以携带少许深筋膜盘以保护皮肤穿支，皮瓣完全游离后，判断皮瓣供血良好，纵行切开深筋膜，继续向深部游离穿支血管，仔细结扎穿支血管的肌肉分支，根据手部动脉及静脉到创面中心的距离，游离穿支血管蒂合适长度后，在显微镜下进行皮瓣内脂肪组织修薄。为方便操作将皮瓣一侧边缘与小腿皮肤临时用丝线缝合固定，修剪完一侧再修剪另一侧。修剪完毕后，再次判断皮瓣供血良好后，予以皮瓣血管蒂断蒂。皮瓣切取范围：3.0 cm×4.5 cm～3.5 cm×6.2 cm。

将制备好的皮瓣游离移植于手部皮肤缺损创面。在显微镜下将皮瓣内腓动脉穿支动脉的伴行2根深静脉与手部创面中的2根静脉端端吻合，腓动脉穿支与手部创面中动脉端端吻合。小腿供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后常规预防感染、抗凝、解痉治疗7～10 d，密切观察皮瓣血运变化，对于皮瓣周围的血痂应及时给予清除，便于观察皮瓣颜色变化，防止卡压血管蒂造成血管危象。

2 结果

术后15例皮瓣完全成活。发生血管危象3例，均为静脉危象，2例经手术探查后成活，1例术后第4天因创面感染出现静脉危象，行小切口放血治疗3 d后皮瓣坏死。本组术后随访7～22个月，平均15个月，皮瓣外形、弹性、质地、色泽满意。

典型病例：患者 女，45岁，因冲床挤伤右手掌致右示、中、环指指根部掌侧缘皮肤撕脱3 h入院。专科检查：右示、中、环指指根部掌侧缘皮肤撕脱，撕脱皮肤挫灭，清创后皮肤缺损面积为3.2cm×5.6cm，指屈肌腱外露。急诊在右小腿中段外侧缘设计一面积为3.8 cm×6.0 cm腓动脉穿支皮瓣移植修复右手掌皮肤缺损。显微镜下修剪皮瓣内脂肪组织，皮瓣内携带腓动脉穿支与手掌第2指总动脉端端吻合，腓动脉穿支伴行静脉与手掌浅静脉端端吻合。皮瓣供区直接缝合。术后随访10个月，皮瓣质地及色泽接近手指正常皮肤，外形美观（图1-5）。

3 讨论

魏在荣等[10]认为利用穿支皮瓣修复皮肤缺损需遵循如下原则：⑴受区获得的外形与功能最大化原则；⑵供区损失的外形与功能最小化原则；⑶简单可靠的原则。

3.1 皮瓣的解剖学应用基础

腓动脉穿支血管分别位于腓骨小头下方（9.8±0.93）cm、（13.4±0.90）cm、（17.2±1.13）cm 和（21.3±0.77）cm，出现率分别为 90%、80%、85%和 90%。腓动脉解剖恒定，管径较粗，血管外径在0.72～1.81 mm，腓动脉穿支血管蒂长度分别为（5.87±0.73）cm、（5.83±1.73）cm、（5.44±1.09）cm 和（5.10±1.93）cm[11-12]。

3.2 皮瓣的优缺点

皮瓣的主要优点有以下几方面：⑴不需要牺牲主干血管，对皮瓣供区血运破坏小；⑵皮瓣血供可靠，穿支血管蒂较长，口径合适，方便吻合；⑶皮瓣质地和色泽良好与手指相近，经过一期显微修薄多数与手部皮肤厚度相近，弹性好，患者满意度高；⑷皮瓣供区相对隐蔽，小腿部位皮肤松弛度好，修复中小面积手部皮肤缺损创面时，皮瓣供区多可直接缝合，避免取皮植皮二次损伤。

图1 术前伤情

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修薄后外观

图4 皮瓣移植术后

图5 术后10个月外观

皮瓣的主要缺点：⑴皮瓣血管蒂周径与手指部位血管周径有一定差距，常规端端吻合有时较为困难，需要术者掌握口径不匹配小血管显微镜下吻合技巧；⑵皮瓣内缺少神经支配，很难形成感觉皮瓣；⑶小腿外侧部位遗留线性瘢痕，对外观要求较高的年轻患者仍需慎用。

3.3 手术注意事项

⑴术前进行周密设计，常规应用超声多普勒探查了解腓动脉皮肤穿支走行情况，提高皮瓣设计的精确度；⑵为避免误伤皮瓣内小动脉交通网，皮瓣修薄时需在显微镜下进行；⑶分边进行修薄，在进行一边修剪时将对侧临时用丝线与小腿皮肤缝合固定，避免血管蒂的牵拉损伤，也方便手术操作；⑷皮瓣移植术后需及时清理皮瓣周围血痂，严密观察皮瓣血运变化，出现血管危象及时处理以免导致无法挽救的结果；⑸本组出现血管危象的病例均为静脉危象，提高静脉血管吻合术后通畅率是皮瓣成活的关键因素之一，有时为提高皮瓣移植成功率，皮瓣可携带浅静脉并与手部静脉吻合；⑹对小腿部位体毛茂盛的患者不建议选择腓动脉穿支皮瓣进行移植。