用超声指导下优化心脏再同步化疗法治疗慢性心衰的效果探究

王莲玉，冯秋婷，由春媛

（南京医科大学附属无锡第二人民医院1. 心功能科2. 心内科，江苏 无锡 214002）

慢性心衰患者常存在不同程度的心肌收缩不同步及心电传导异常，严重心衰患者常存在较为严重的心电传导异常。对慢性心衰患者进行心脏再同步化治疗（CRT），可改善其房室间、心室间及心室内收缩不同步，恢复其心脏同步化运动，进而改善其心功能。本次研究主要是探讨对慢性心衰患者进行超声指导下优化CRT 的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年至2018 年期间在南京医科大学附属无锡第二人民医院接受超声指导下优化CRT 的45 例慢性心衰患者作为研究对象。本次研究对象的纳入标准是：1）患者接受3 ～6 个月的药物治疗后心衰症状仍未得到改善。2）患者具有接受欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA) 提出的CRT Ⅰ类治疗的适应证。在这45 例患者中，有男31 例，女14 例；其年龄为43 ～78 岁，平均年龄为（61.4 ± 10.5）岁；其中，扩张型心肌病患者有31 例，缺血性心肌病患者有11 例，高血压性心脏病患者有3 例。

1.2 方法

对这45 例患者均进行超声指导下优化CRT，方法是：1）让患者取左侧卧位，同步连接三导联体表心电图。采用Philips 公司生产的EPIQ 7C 型彩色多普勒超声诊断仪及其配套的实时三维探头X5-1（频率为1 ～3 MHz）对患者进行超声心动图检查。采集并记录患者的超声心动图。10 min后，根据超声心动图优化患者的起搏参数，获取最佳A-V间期和V-V 间期。所有数值均测量3 次，最终数据取平均值。2）对患者进行心脏起搏器植入术。让患者取平卧位。对患者进行消毒和铺巾，使用浓度为1% 的利多卡因对其进行局部麻醉。在患者左侧锁骨下静脉或腋静脉进行穿刺。对患者进行经冠状静脉窦造影，以确定其冠状静脉及分支静脉的位置。将左室电极导管送至患者的侧静脉、侧后静脉或后静脉，将右室除颤电极送至其右室心尖部或间隔部，将心房螺旋电极旋入其右心耳。3）根据超声心动图优化患者的起搏参数。对窦房结功能正常的患者，调整其感知A-V间期（SAV），对心房起搏比率＞50% 的患者，调整其起搏A-V 间期（PAV）。将低限频率设置为40 ～60 次/min，将上限跟踪频率设置为120 ～140 次/min，在确保双室被起搏夺获的前提下，以步长10 ms 同步增加或递减PAV/SAV。记录患者二尖瓣前向血流频谱E 峰、A 峰及其二尖瓣返流的情况。A-V 间期过短的判定标准是：左心室充盈不足，A峰切尾；A-V 间期过长的判定标准是：二尖瓣返流增加，E峰、A 峰融合；最佳A-V 间期的判定标准是：E 峰、A 峰完整、分离、峰值最大、左室充盈的时间最长，二尖瓣返流的程度最小。详见图1。优化患者的V-V 间期。对V-V间期处于-40 ～40 ms 的患者，每次调整5 ～10 ms，负值表示右室起搏在前，正值表示左室起搏在前，4 ms 为左右室起搏的最小时差，代表左右室同步起搏。记录患者主动脉瓣前向血流速度积分（VTI）。将心室间机械延迟时间（TVMD）作为参考指标（TVMD ＞40 ms，表示患者存在心室间不同步；TVMD ＞80 ms，表示其存在双室重度不同步；TVMD ＞130 ms，表示其存在双室绝对不同步）。最佳V-V 间期是VTI 最大。详见图2。

1.3 观察指标

接受治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后，比较这45例患者的左室射血分数（LVEF）、左室收缩末容积（LVESV）、左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末内径（LVd）、主动脉瓣前向血流速度积分（VTI）、左室充盈时间占心动周期百分比（LVFT/RR）、二尖瓣返流（MR）、12 节段达最小收缩容积时间标准差（12Tmsv-SD）、12 节段达最小收缩容积时间最大差（12Tmsv-Dif）、标化后的QRS 波起点至整体纵向应变达峰时间的标准差（Gls-SD）、标化后的QRS波起点至整体环向应变达峰时间的标准差（Gcs-SD）、心室间机械延迟时间（TVMD）及其二尖瓣返流程度的改善情况。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 17.0 统计软件进行处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后这45 例患者病情改善的情况

接受治疗后，在这45 例患者中，美国纽约心脏病协会(NYHA) 分级从治疗前Ⅳ级改善为Ⅲ级的患者有11 例，NYHA 分级从治疗前Ⅳ级改善为Ⅱ级的患者有2 例，NYHA分级从治疗前Ⅲ级改善为Ⅱ级的患者有29 例（另有3 例缺血性心肌病患者NYHA 分级的改善程度不明显）。

2.2 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者各项心功能指标的比较

这45 例患者治疗前及治疗3 天后的LVEDV、LVd、VTI 相比，P＞0.05 ；与治疗前相比，这45 例患者治疗3天后的LVEF、LVFT/RR 均更高，其LVESV 更低，P＜0.05；与治疗3 天后相比，这45 例患者治疗1 个月后的LVEF、VTI、LVFT/RR 均更高，其LVESV、LVEDV、LVd 均更低，P＜0.05 ；与治疗1 个月后相比，这45 例患者治疗3 个月后的LVEF、VTI、LVFT/RR 均更高，其LVESV、LVEDV、LVd均更低，P＜0.05。详见表1。

表1 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者各项心功能指标的比较（± s）

表1 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者各项心功能指标的比较（± s）

注：a 与治疗前比较，P ＜0.05 ；b 与治疗3 天后比较，P ＜0.05 ；c 与治疗1 个月后比较，P ＜0.05。

观察指标 例数 治疗前 治疗3 天后 治疗1 个月后 治疗3 个月后LVEF(%) 45 24.7±4.2 26.3±4.1a 30.4±3.5b 35.6±3.7c LVESV(ml) 45 217.3±39.7 211.7±39.9a 194.3±40.0b 175.7±39.3c LVEDV（ml） 45 287.8±47.3 287.3±48.3 268.1±51.3b 243.9±44.9c LVd(mm) 45 73.3±5.5 73.2±5.7 68.5±5.3b 60.5±5.6c VTI（cm） 45 15.6±2.7 15.8±2.6 18.5±2.6b 20.7±2.6c LVFT/RR（%） 45 47.5±5.1 49.2±5.6a 52.1±6.0b 54.2±6.4c

2.3 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者二尖瓣返流程度的比较

与治疗前相比，治疗3 天后这45 例患者中重度、中度二尖瓣返流患者的占比均更低，P＜0.05 ；与治疗3 天后相比，治疗1 个月后这45 例患者中重度、中度二尖瓣返流患者的占比均更低，P＜0.05 ；与治疗1 个月后相比，治疗3个月后这45 例患者中重度、中度二尖瓣返流患者的占比均更低，P＜0.05。详见表2。

2.4 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者各项心肌同步性指标的比较

与治疗前相比，这45 例患者治疗3 天后的12Tmsv-SD、12Tmsv-Dif、Gls-SD、Gcs-SD、TVMD 均更低，P＜0.05；与治疗3 天后相比，这45 例患者治疗1 个月后的12Tmsv-SD、12Tmsv-Dif、Gls-SD、Gcs-SD、TVMD 均 更 低，P＜0.05 ；与治疗1 个月后相比，这45 例患者治疗3 个月后 的12Tmsv-SD、12Tmsv-Dif、Gls-SD、Gcs-SD、TVMD均更低，P＜0.05。详见表3。

表2 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者二尖瓣返流程度的比较[n(%)]

表3 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者各项心肌同步性指标的比较（± s ）

表3 治疗前及治疗3 天、1 个月、3 个月后这45 例患者各项心肌同步性指标的比较（± s ）

注：a 与治疗前比较，P ＜0.05 ；b 与治疗3 天后比较，P ＜0.05 ；c 与治疗1 个月后比较，P ＜0.05。

观察指标 例数 治疗前 治疗后3 天 治疗后1 个月 治疗后3 个月12Tmsv-SD(%) 45 15.2±6.7 14.1±6.8a 10.9±6.0b 8.2±4.5c 12Tmsv-Dif(%) 45 48.1±19.3 45.2±19.7a 38.5±18.6b 30.9±15.9c Gls-SD（%） 45 13.0±5.2 12.7±5.1a 11.1±4.8b 9.0±4.7c Gcs-SD（%） 45 11.9±5.4 11.4±5.4a 10.2±5.2b 8.7±4.5c TVMD（ms） 45 47.7±16.0 45.9±19.6a 37.3±10.2b 26.0±6.4c

3 讨论

心衰患者室壁收缩与舒张的协调性受损，对其进行CRT，可改善其受损心肌的同步化运动，进而改善其心功能[1]。超声心动图具有无创、可重复进行、受测量误差影响小等优点[2]。慢性心衰患者的室壁舒张功能降低，可导致其左室充盈时间缩短，进而增加其二尖瓣返流的发生率。在超声指导下进行优化V-V 间期治疗，可增加左室充盈约10% ～20%[3]。Inoue 等[4]的研究结果显示，在超声指导下进行优化V-V 间期治疗，可增加左室的输出量，改善心功能的分级。R.Kogawa 等[5]的研究结果显示，在超声指导下优化A-V 间期，可提高接受CRT 的窄QRS 波心衰患者的治疗效果。对慢性心衰患者进行超声指导下优化V-V 间期治疗，可提高其心室间的收缩同步性，改善其部分代偿起搏位点。Bordachar 等[6]的研究结果显示，在超声指导下进行优化V-V 间期治疗，可显著增加心输出量，改善二尖瓣返流的程度，进而可改善左室内不同步参数。Kyriacou 等[7]的研究结果显示，在超声指导下进行优化V-V 间期治疗，可使心衰患者双心室的心输出量增加约三分之一。本次研究的结果证实，对慢性心衰患者进行超声指导下优化CRT的临床效果较好。