早期腹腔镜探查术在输卵管积脓中的应用

高巧玲

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 妇科， 湖北 宜昌 443003)

输卵管积脓是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease， PID)发展所致的严重感染性疾病，是临床较为常见的急腹症之一，一旦破裂，可导致广泛腹膜炎、感染性休克等危及生命[1]。Rasmussen等[2]回顾性分析丹麦81 263例被诊断为输卵管积脓的患者，其中2 736例发生交界性卵巢肿瘤。输卵管积脓的病史与卵巢交界性肿瘤的风险增加密切相关，但输卵管积脓并不是浆液性卵巢癌的高危因素，也不会增加宫颈癌和乳腺癌的发生[3]。目前，手术联合药物治疗被认为是输卵管积脓最有效的治疗方法[4]。腹腔镜手术切口小，术中视野清晰，术后恢复快，逐渐取代开腹手术，成为首选手术方式。但临床医生对于手术时机的选择仍存在争议。本研究旨在回顾性分析我院2015年10月～2018年10月收治的输卵管积脓行抗感染治疗+腹腔镜手术治疗的患者资料，探讨早期腹腔镜探查术对输卵管积脓患者病情转归的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年10月～2019年10月在我院妇科就诊，诊断为输卵管积脓并行抗感染治疗+腹腔镜探查术的52例患者资料。所有患者均符合以下标准：①生育期女性持续下腹痛，可伴有全身毒血症表现或盆腔刺激症状；②白细胞及中性粒细胞增高，血沉加快；③体检附件区存在明显局部压痛或波动包块；④经阴道彩超或腹部CT、MRI提示输卵管管壁增厚、管腔积液。降钙素原可作为输卵管卵巢脓肿的诊断标志物[5]。

根据治疗方案不同分为观察组和对照组。观察组入院后抗感染治疗同时尽快行腹腔镜探查术，对照组行常规抗感染治疗无效后再行腹腔镜探查术。两组患者的血或尿人体绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)、心电图、胸片、血常规、肝肾功能、血糖等检查无明显异常。

1.2 治疗措施

对照组及观察组抗感染药物严格遵照抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[6]。对照组抗感染治疗5～7 d无效，则行腹腔镜探查术；观察组抗感染治疗同时积极完善术前检查后行腹腔镜探查术，术前检查及准备时间为1～2 d。完善术前准备、风险评估、医患沟通及手术知情同意。患者接受全身麻醉，于患者肚脐正中、左下腹分别做直径约1 cm、1 cm、0.5 cm三处手术切口，通过手术切口置入腹腔镜对盆腹腔情况进行探查，包括子宫、附件、肠管、阑尾、肝脏、脾脏等部位。探查有无肠管、盆腔、输卵管、卵巢粘连，并抽取少量腹腔液进行细菌培养和药物敏感试验。根据术中粘连情况，行粘连松解术。若已有脓肿形成，但患者年龄较大且(或)无生育要求可行单侧(或双侧)输卵管切除，或单侧附件切除。若已形成脓肿，但患者有生育要求，可行脓肿切开引流，并用大量生理盐水和甲硝唑反复冲洗，最后在盆腔内放置甲硝唑200 mL，夹闭引流管12 h后松开。术后抗感染给予二代或三代头孢菌素类+硝基咪唑类药物，必要时加用阿奇霉素。最后根据患者细菌培养和药敏结果调整抗生素治疗方案，疗程为7～14 d。

1.3 疗效评定

①临床治愈：患者下腹疼痛、发热等临床症状彻底消失或基本消失，影像学检测炎症包块完全去除，恢复正常的生活；②有效：患者下腹疼痛、发热等临床症状明显减轻，炎症包块去除≥50%，对生育功能及生活质量造成一定的影响；③无效：患者下腹疼痛、发热等临床症状未得到明显改善，炎症包块去除<50%，对生育功能及生活质量造成严重影响[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

患者基本情况见表1。观察组28例，平均42.86±8.21岁，妊娠0～4次，分娩0～3次，入院前下腹痛4.12±0.81 d，其中有15例患者伴有发热，最高体温39.8℃。对照组24例，平均39.83±7.94岁，妊娠1～4次，分娩0～2次，入院前下腹痛3.00±0.85 d，其中10例伴发热，最高体温39.5℃。两组基本情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组患者的基本情况

2.2 术中情况

患者术中情况见表2。两组患者双侧输卵管积脓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组分离困难的比例和中转开腹的比例更低，手术时间更短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者的术中情况

2.3 治疗效果及临床结局

患者治疗效果及临床结局见表3。与对照组比较，观察组腹痛消失时间、白细胞恢复正常时间、体温恢复正常时间、静滴抗生素时间和平均住院时间均缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组28例患者中，临床治愈7例(25.00%)，治疗有效20例(71.43%)，治疗无效1例(3.57%)，总有效27例(96.43%)；对照组24例患者中，临床治愈3例(12.50%)，治疗有效20例(83.33%)，治疗无效1例(4.17%)，总有效率23例(95.83%)；两组患者临床治愈率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 治疗效果及临床结局

3 讨论

PID是病原体感染导致女性上生殖道及其周围组织(子宫、输卵管、卵巢、宫旁组织及腹膜)炎症的总称。近年来，PID急性危重型病例在增加，逐渐成为妇科急腹症的一部分。PID包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿等。其中，输卵管积脓是女性盆腔炎急性进展的严重合并症，如患者未能得到及时治疗，常引起急性腹膜刺激症、盆腔广泛粘连，甚至发展为脓毒症，是导致育龄期妇女急重症及不孕症的重要原因[7，8]。Chayachinda等[9]报道PID住院患者不孕率为25.5%，输卵管卵巢脓肿是以后能否受孕分娩的独立、负性预测因子。输卵管积脓多见于腹部手术、宫腔操作术及不洁性生活史[10]，部分输卵管积脓继发于肠穿孔、阑尾炎或恶性肿瘤。输卵管积脓常由需氧菌和厌氧菌混合感染引起[11]，主要致病菌为：大肠杆菌、链球菌、脆弱类杆菌、消化球菌、流感嗜血杆菌等。

当前PID的诊断和治疗方案[12]为PID行抗感染治疗48 h后，如治疗无效行手术治疗。在PID诊断中未将危重型分类，在诊断明确后再延续48 h，炎症渗出加重，组织水肿，粘连致密，手术分离粘连困难重重。抗感染治疗后，脓苔形成包裹脓液，抗生素难以渗透入脓苔；即使行穿刺引流也不能控制感染。输卵管卵巢脓肿是PID的危重型，因为炎症使输卵管增粗扭曲、进而破坏输卵管卵巢的结构和功能，导致异位妊娠或不孕症[13]。输卵管积脓最严重的不良临床结局为脓毒血症，尽早切除感染源，充分引流脓液是治疗脓毒血症的基础条件[14, 15]。近年来，关于腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的报道多在经抗感染治疗后[16, 17]，且采取手术治疗的时机及获益尚缺乏共识。

部分输卵管积脓患者行抗感染治疗有效，但感染源仍存在，容易复发。需要手术等有效清除感染源才能彻底治愈[18]。此外，保持脓液引流通畅至关重要，可以节省抗菌药物使用，缩短抗感染治疗时间。腹腔镜手术可清除感染源，同时充分引流脓液，使患者状况迅速改善[19]。法国的PID诊疗指南[20]指出，输卵管卵巢脓肿是PID的危重型，仅行抗感染治疗不能控制炎症，有较高的失败率；发生严重并发症，如脓肿破裂、严重腹膜炎、脓毒血症等的几率较高；当脓肿>3 cm时可以考虑腹腔镜手术，通过腹腔镜手术可以评估输卵管状态，进行充分的引流，有利于患者术后恢复。

本研究中24例患者在抗感染治疗后行腹腔镜探查术，术中输卵管与肠管粘连致密，在陶氏腔和肠管上有脓苔包裹脓液形成的脓包，其中10例患者难以将肿胀输卵管切除干净；直接行腹腔镜手术的28例患者中5例患者出现分离困难，无法将脓液清除干净，但二者比较，观察组中分离难度更小。尽管术中出血量无明显差异，观察组中转开腹几率下降、手术时间缩短。比较两组患者腹痛消失时间、白细胞恢复正常时间、体温恢复正常时间、静滴抗生素时间和平均住院时间，观察组均优于对照组。

输卵管积脓最严重的手术并发症是肠管损伤。因为输卵管积脓炎症波及肠管，使肠管肿胀、僵硬，与输卵管粘连致密或包裹，或形成脓苔包裹的脓肿。但是炎症早期脓肿尚未形成，肠管炎症较轻，轻轻分离粘连即可松解。输卵管积脓早期处理可以清除感染源，引流脓液，最大程度减少患者并发症，有利于患者恢复。考虑输卵管积脓后遗症，不孕症、复发、慢性盆腔痛以及促进卵巢病变等因素，早期行腹腔镜手术可能使患者获益更多。

综上所述，尽早行腹腔镜探查术可减少输卵管积脓患者中转开腹的可能性，减少粘连带来的分离难度，缩短患者住院时间。但对于输卵管积脓患者的确切手术时机仍需要进一步深入探讨。