前臂水泥搅拌机绞轧离断伤成功保肢1例救治体会

赵雁波，赵聪

（中国人民解放军中部战区空军医院 骨科，山西 大同 037006）

1 病例资料

患者 男，20岁，因水泥搅拌机绞轧致右前臂中远段离断伤1 h急诊入院。入院查体：患者一般情况好，心肺腹未查及异常。专科查体：右前臂距腕上3～7 cm区呈环形皮肤软组织挫断裂损伤，周围皮肤呈环形宽窄不一的紫褐色挫伤，水泥及砂石污染重，创面有出渗血，背侧伸肌腱组织完全断裂，并有不同程度牵拉抽出损伤，尺桡骨完全骨折断裂，呈粉碎性，断端外露，仅剩掌侧少部分屈肌腱组织相连，腕上区未触及尺桡动脉搏动，查及右手呈暗灰青紫色，皮温低，无血运，感觉缺失，各指呈部分屈曲位，无自主屈伸活动。术前X线片示：右尺桡骨远段粉碎性骨折，骨折端移位明显。入院诊断：前臂离断伤（右）。入科后，经积极术前准备，急诊在臂丛神经阻滞+全身麻醉下行清创探查再植术，右上臂气囊带压力止血（间断），过氧化氢、苯扎溴铵、碘伏盐水反复冲洗创面后，常规碘伏消毒右上肢，铺无菌巾。

2 手术方法及结果

清创探查术：行右前臂离断伤区逐层仔细清创探查。查及距腕上3～7 cm区呈环形皮肤软组织挫断裂损伤，周围皮肤呈环形宽窄不一的紫褐色挫伤，有污染；背侧伸肌腱组织完全断裂，外展拇长、拇短伸肌腱、肱桡肌腱及桡浅神经完全断裂，并有不同程度牵拉抽出损伤；尺桡骨完全骨折，呈粉碎性，仅剩掌侧部分屈肌腱相连；仔细探查，查及掌长肌腱、桡侧腕屈肌、拇长屈肌腱及尺侧腕屈肌腱均完全断裂，并有不同程度牵拉抽出损伤；查及2-5指指深屈肌腱挫裂损伤，尚有部分连续性，指浅屈肌腱腱组织大部分断裂，正中神经、尺神经呈严重的牵拉挫伤，尚有连续性；查及尺动脉、桡动脉均有不同程度的挫、牵拉变细、变长、瘀曲损伤栓塞，伴行静脉均完全挫断裂，松止血带后，查及尺桡动脉均无通血，前臂中近段肿胀明显，触诊张力大，于前臂中央区行纵S形切开减张；查及皮下及肌组织均呈紫黑色挫伤瘀血状态，深筋膜张力大，行切开减张；探查桡动脉损伤部位止于前臂上段区，长约16 cm，尺动脉损伤止于前臂中段，长约6 cm。

骨折复位内固定术：再次行止血带止血，逐层清创后，再次予过氧化氢、苯扎溴铵、碘伏盐水反复冲洗创面后，分别咬除尺桡骨远近骨折端部分骨组织，短缩约3 cm，复位骨折端，接骨板依次固定；松止血带，创面渗血较多，考虑尺桡动脉均需行血管移植；另离断区为完全环形断裂，深、浅静脉均完全断裂，均需行血管移植修复。

血管移植修复术：遂碘伏消毒右下肢，铺无菌巾，于小腿内侧切约35 cm长纵行术口，逐层切开，解剖分离切取约30 cm长段大隐静脉，标记远近端，全层缝合术区，无菌包扎。切除长段损伤栓塞的桡动脉，清创后，行血管移植吻合修复桡动脉，于伤后6 h通血，再通血良好，查及右手血运逐渐恢复，离断创面逐渐有出渗血，同法血管移植修复尺动脉，再通血好，查及右手血运明显恢复，组织张力明显恢复增大，创面出渗血明显；间断缝合修复部分挫断裂的屈肌组织后，间断小部分缝合掌侧术区，间断缝合修复外展拇长、拇短伸肌腱，拇长伸、屈肌腱自肌腹区牵拉抽出损伤，无再修复条件，与周围伸腱组织编织；肱桡肌及桡侧腕屈肌呈长段抽出，予切除，桡侧腕伸肌予缝合修复；2-5指伸肌腱呈不同程度牵拉抽断裂，并有部分缺损，予编织缝合修复；查及头静脉及桡背侧较粗的两条浅静脉，清创后，分别行血管移植修复，再通血良好后，再次冲洗创面，间断缝合尺背侧创面，静脉移植吻合区行皮肤缝合时有压迫，未予缝合，油纱布及两块VSD覆盖创面，无菌厚敷料包扎。手术历时8 h，术中输悬浮红细胞11 U、血浆400 mL，输液6 000 mL。术毕查及右手血运恢复良好。术后积极对症治疗，行术区换药，观察肢端血运及病情变化情况，再植肢体血运稳定，创面炎性渗出逐渐减少。伤后两周，伤情逐渐稳定后，因右前臂桡侧及掌侧区有约13 cm×11 cm创面外露，外露肌组织较红润，有渗血，遂在全麻下行清创并右侧髂腹股沟皮瓣转移修复术。术后指导患者逐渐行右手及腕屈伸功能训练，预防粘连。术后3周，行皮瓣断蒂术。继续指导患者行右肘、前臂、腕及各指功能训练。术后18个月，患者右前臂、右腕及右手各指功能恢复满意，肌力恢复正常，手部肌组织无萎缩，感觉恢复正常。应患者要求，行内固定器取出术（图1-9）。

图1-3 术前外观及固定后X线片

图4-6 术中及术后

图7-9 术后随访

3 讨论

机器及交通事故等致肢体完全或不全离断性损伤临床多见，对明确毁损性损伤及重度牵拉、旋转、挤轧、撕脱性损伤的肢体，皮肤软组织呈严重的挫裂剥脱损伤，肌肉、血管及神经组织撕脱断裂损伤较重，再植保肢条件差，再植后，相关并发症，如组织坏死及感染严重，毒素回吸收致高热和肝肾功能急性损害，需再行肢体解脱或截肢处理。勉强保肢后的肢体，无功能或功能严重残损，呈“累赘”肢体，无法满足简单的日常生活和工作要求，因此，部分学者不主张断肢再植保肢治疗[1]。但在离断肢体断面组织条件尚好，技术条件充分情况下，仍应积极再植保肢，尽可能恢复伤肢功能[2-3]。特别是上肢肢体。

术前对全身及伤肢损伤情况应行充分的评估，术前及术中及时足量的补液及输血支持治疗，改善循环，补充血容量，可为手术争取更多的时间，减少伤肢缺血再灌注损伤，从而提高断肢成活率。术中对伤肢的清创探查，是进一步明确损伤情况及对伤肢作保肢或截肢的进一步评估。

本病例术中，因清创后，骨折远近端软组织均有不同程度的缺损，一期行部分截骨短缩处理。我们以为，截骨处理对软组织在无张力下的重新修复及后期的功能恢复至关重要。根据经验，在较大张力下重新修复断裂的软组织，术后易发生组织坏死、感染、重度瘢痕形成，功能残损大。

术中要对动静脉血管损伤有准确的判断，特别是动脉牵拉性损伤，内膜多呈长段“缎带”状损伤，如一期吻合后，术后短时间内形成血栓几率大，必须清创至正常区为准，本病例，一期行长段大隐静脉移植修复桡尺动脉。对环形皮肤软组织挫裂剥脱损伤，修复至少两条以上浅静脉，至关重要。术中精细吻合修复血管、神经、肌腱，对术后功能康复至关重要。对大的皮肤坏死及减张创面，建议行皮瓣修复治疗，对控制炎症、减轻粘连、再手术、改善循环、避免移植血管压迫等均有利。术后指导患者行功能康复训练，特别是手的精细功能康复。