股骨干骨折内固定术后1个月并发股深动脉假性动脉瘤1例

周正虎，巨积辉，李雷，邓伟，李昌松

（苏州大学附属瑞华医院 骨科，江苏 苏州 215104）

四肢长骨骨折后血管损伤是其并发症之一，一般多在骨折后或围手术期发现，股骨骨折内固定术后并发动脉损伤是一种罕见的并发症，其主要表现为血肿形成和假性动脉瘤。此类损伤有时病情隐匿，难以早期诊断，如未能及时处理，容易导致肢体肿胀、骨筋膜间室综合征、远端肢体缺血等严重后果，导致截肢甚至危及生命[1]。2018年2月，我们对1例股骨干骨折行逆行髓内钉内固定，术后1个月并发股深动脉假性动脉瘤，现总结报道如下。

1 病例资料

患者 男，17岁。因骑电动车时不慎被汽车撞伤右下肢入院治疗，行右膝部清创，右股骨骨折复位逆行髓内钉内固定术，右胫骨平台骨折切开复位空心钉、锁定接骨板、螺钉内固定术，右胫骨近端骨折切开复位锁定接骨板、螺钉内固定术，手术顺利，好转出院。术后1个月感觉右大腿胀痛，彩超提示右大腿内侧血肿，未予特殊处理。术后1.5个月自觉右大腿内侧逐渐有包块形成，有明显搏动，伴胀痛，查彩超提示右侧股深动脉瘘（图1-2），遂再次入院治疗。查体：右大腿上段内侧可触及搏动性包块，搏动范围（面积）约8.0 cm×5.0 cm，伴明显压痛，髋、膝、踝关节屈伸活动正常，右足各趾末梢血运、感觉、运动正常。右下肢动脉造影提示：右股深动脉瘘、假性动脉瘤形成（图3）。择期在腰麻+硬膜外麻醉下行手术治疗，术中以右大腿上段内侧触及搏动性包块隆起处为中心做纵行切口，钝性分离并牵开缝匠肌、股直肌、股内侧肌，探查股动脉、股静脉、股神经并妥善保护。探查股深动脉，见股内侧肌及长收肌之间有约7.0 cm×4.0 cm×4.0 cm搏动性包块，有完整的外膜，且有一蒂部与股深动脉相连，沿瘤体外膜钝性分离，完整剥除，见瘤体中血凝块瘀积、血肿形成，见股深动脉上有长约1.2 mm破裂口，予无损伤缝线缝扎股深动脉破裂瘘口，至无明显渗血（图4-7）。术中失血400 mL，输血浆200 mL、红细胞1.5 U。术后患者无明显不适，右大腿未再触及搏动性包块，无胀痛，肢体血运、感觉、运动均正常。

图1，2 术前彩超检查

图5 术中暴露假性动脉瘤外膜

图6 术中瘤体破裂血肿显露

图7 切除的瘤体囊壁及血肿

2 讨论

假性动脉瘤主要由创伤（包括外伤和医源性损伤）、炎症等引起[2]，多为动脉受损后出血、形成动脉壁外血肿，血肿形成纤维性囊壁，其造影表现多为边缘光整的圆形、椭圆形，密度均等一致。股骨干骨折内固定术后并发股深动脉损伤罕有报道，因股深动脉位于大腿深部有内收肌群保护，一般情况下不容易受到损伤，但是术中骨折复位时内旋下肢造成股深动脉更贴近股骨皮质，钻头、锋利的骨块或螺钉尾部均容易损伤股深动脉，同时股深动脉有时存在解剖位置的变异[3-4]，这也会导致术中容易损伤。由于术中血管损伤破裂出血引起血肿，而动脉产生的持续性、搏动性冲击，在外部压力不够的情况下，血管破裂口与血肿腔相通形成假性动脉瘤[5]，瘤体可破裂出血危及生命,或血栓脱落栓塞远端动脉，导致严重缺血并发症[6]。

本例患者在术后1个月自觉大腿胀痛，可触及搏动感，行动脉血管造影提示为股深动脉第2穿支假性动脉瘤，损伤部位为远端锁钉的钉尾，分析其形成原因：⑴术中钻孔时钻头损伤动脉；⑵拧入螺钉后螺钉尾部过长，肢体活动后长时间摩擦导致动脉损伤。在血管造影明确后，我们采用大腿前内侧小切口切开缝扎破裂的血管并取出假性动脉瘤，获得满意疗效。

目前，血管造影是假性动脉瘤诊断的金标准，进行血管造影检查不但可以明确诊断，同时还可以明确动脉与动脉瘤之间的关系，了解血流动力学情况，也可以为采取合适的治疗方案提供依据[7]。该病例造影主要表现为椭球形囊状造影剂充盈区域，其开口与载瘤动脉相交通，且随动脉搏动呈现明显的造影剂充盈强弱对比。假性动脉瘤的囊壁完全由纤维结缔组织构成，这一特征可与真性动脉瘤相鉴别。体检时，局部可见瘀斑，并可扪及搏动性肿块，有触痛，能触及震颤和闻及收缩期杂音，压迫近端动脉时肿块可缩小，搏动、震颤及杂音等均减轻或消失。迟发性假性动脉瘤的特点是疼痛、肿胀和进行性贫血[8]，通常还可触及搏动感，一旦确诊应立即手术探查治疗，手术治疗包括血管修补、自体静脉移植、结扎等方式[9]。

股骨骨折的手术治疗，诸多学者认为应选择有效性及安全性高的术式来保障患者早日康复[10-11]，通过本病例的回顾，在股骨骨折髓内钉内固定治疗时，还需注意以下事项：⑴骨折复位时要注意避免使用暴力，动作要轻柔；⑵术中电钻钻孔至内侧骨皮质时切忌用力过猛，要避免损伤内侧的软组织；⑶螺钉的长度要适宜，避免锁钉尾部过长导致血管的慢性损伤；⑷发现有肢体肿胀、搏动性包块时要及时处理，积极予血管造影检查，明确诊断，及时治疗。