“人”字形动脉吻合在末节断指再植中的应用

郑颂耀，李展新，余松，翁丽荣，尹优，温金伟，刘剑辉

（惠阳正骨医院 手足显微外科，广东 惠州 516211）

手指末节离断，行断指再植是最直接的首选方案，此类型断指尤其YamanoⅠ（1985）型中[1]，动脉吻合已经实属不易，静脉吻合难度更大，甚至无法寻找到，仅吻合动脉型断指再植，过度灌注，动脉系统无特殊处理，成活率较低。吻合血管前，必需针对血管进行修剪，经常遇到血管的分支，此时分支是留、是舍，取决于当下血管的健康程度及吻合张力等综合因素。同样吻合质量的情况下，血管危象处理直接影响断指再植成活率，并影响成活质量及伤指预后情况。本研究对2016年1月-2018年12月我院收治的YamanoⅠ型末节断指再植中应用“人”字形动脉吻合68例74指临床资料进行分析，探讨手指末节动脉弓以远离断再植中“人”字形动脉吻合对再植成活率及成活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例74指，均为YamanoⅠ型断指。根据“人”字形动脉吻合口径与叉口处管径分为A、B两组，其中A组：“人”字形动脉吻合口径明显大于叉口处管径。58例62指，男44例，女14例；年龄20～65岁，平均35.4岁；左手18例，右手40例。指别：拇指8指，示指16指，中指21指，环指10指，小指7指。B组：“人”字形动脉吻合口径等于或小于叉口处管径。10例12指，男8例，女2例；年龄16～55岁，平均28.8岁；左手7例，右手3例。指别：拇指3指，示指2指，中指1指，环指2例，小指4指。重物砸伤25例，锐器切割伤15例，电锯伤12例，门挤轧伤16例。受伤至就诊时间2.5～6.5 h，平均3.5 h。

1.2 手术方法

断指创面处理：手术均在指根浸润麻醉+指根橡胶止血带下进行，均急诊手术。根据创面污染程度，选择0.1%新洁尔灭浸泡15 min，显微镜下细致围绕血管、神经束地毯式清创，辨认动脉分支血管尽可能保留，显现“人”字形动脉，并用11/0无创血管线标记血管、神经。指骨断端用骨锉磨平相对面平整，近心端指骨骨髓适当扩开，皮缘一律用刀片切割薄层清创，并尽可能寻找真皮下静脉，YamanoⅠ型静脉血管不一定能寻找辨认到，A组及B组均未寻找静脉。

断指再植处理顺序：选用5 mL注射器针头顺行对骨折断端纵向固定，裸视下显露骨折断端对合位置良好，针头旋转固定稍带加压进针，缝合甲床组织，对合平整，无张力为宜。断指近端皮缘用缝合线外翻固定，YamanoⅠ型远端动脉尽可能用肝素钠生理盐水冲开管口，适当修剪动脉管口的周围组织，近端动脉分支保留，尽可能让端口贴近分支处，形成“人”字形动脉。显露清晰管口并用12/0无创血管吻合线端端吻合，11/0无创血管线行神经端端接合。尽可能在镜下多寻找神经，增加神经接合根数，离断体皮缘对合平整后间断缝合。创面用细小方块油纱覆盖皮缘及甲床组织。手术平均耗时45～100 min，住院时间10～14 d。

1.3 术后处理

术后绝对卧床7 d，予以患肢制动。头孢唑林钠48 h内抗炎治疗；罂粟碱30 mg肌肉注射，连用7 d；丹参多酚酸盐注射液、维生素C连用7 d；未使用肝素钠[2]及低分子右旋糖酐[3]药物。密切观察再植指体血运情况，前2～3 d渗血较多时需临时换药及更换油纱块，无需放血处理，两周拆线，适当功能训练。

2 结果

YamanoⅠ型A组中再植指体术后瘀紫严重，甚至皮缘处出现血疱，术后2～3 d需临时换药及更换油纱块，62指中2指出现皮缘部分坏死，经过3周换药后脱痂愈合，顺利成活，再植体外观饱满、质软、无萎缩，两点辨别觉恢复至3～7 mm，平均5 mm，无感觉异常，无功能障碍。YamanoⅠ型B组中，再植体术后瘀紫程度轻，无水疱、血疱情况，无皮缘坏死，成活良好，外观饱满、质软，两点辨别觉恢复至3～7 mm，平均5 mm，无感觉异常，无功能障碍。两组术后随访24～54周，平均30.2周，再植指体均成活良好。

典型病例：患者1男，27岁，因菜刀切割致左手小指末节离断3 h入院。检查见左手小指末节背侧甲近1/3平面掌侧指螺纹远端横行离断，断面平整，近心端活动性出血，末节指骨断端外露，创面轻度污染。在10倍电子显微镜下清创，寻找血管神经束，用0.8 mm克氏针固定骨折断端，并用11/0线缝合动脉弓分支处的“人”字形动脉1根，检查吻合口通畅。术中吻合时吻合口尽可能接近弓的分叉处，11/0线接合神经2根，5/0线缝合皮肤。术毕即刻再植体红润，指端张力、皮温正常，毛细血管反应快，皮缘渗血良好。术后3 d皮缘近端血疱形成（图1-4）。

图1 左手小指末节离断

图2 术后通血情况

图3 术后3 d出现血疱

图4 术后随访

患者2女，36岁，因铡刀铡伤致右手示、中、环指末节离断3.5 h入院。检查见右手示指末节背侧甲近1/6平面掌侧指螺纹远端横行离断，断面平整；中指甲近1/3平面掌侧指远螺纹处离断，创面平整；环指甲中段平面掌侧指螺纹处离断，创面平整，轻度污染。在10倍电子显微镜下清创并探及示、中、环指血管神经束，未短缩各指断端骨质，用0.8 mm克氏针固定各指骨断端。示指在动脉弓以远中间部位发现动脉断端近侧有血管分支发出，并保护好分支，在叉口远端“人”字形动脉处用11/0线吻合动脉1根，检查动脉吻合口通畅，用11/0线接合神经2根；中指及环指在动脉弓处发出的动脉断端“人”字形动脉处用11/0线吻合各1根，检查血管吻合口通畅，11/0线接合神经各2根；5/0线关闭皮肤，术毕各指血运良好。术后3 d示指再植体远端瘀紫严重，张力高，皮温略低，毛细血管反应偏慢，中指及环指血运良好，皮温、张力正常，毛细血管反应正常；术后18 d返院复查见示指再植体远端有结痂，质硬，深压可轻度活动，中指及环指再植体指端血运正常（图5-8）。

图5 示、中、环指断指情况

图6 离断创面

图7，8 术后18 d

3 讨论

手指末节离断再植术中明明见吻合血管可靠，但术后常见“撑死”问题[4]，主要为动脉过度供血，回流得不到解决所致。相关末节再植单一吻合动脉解决回流问题的处理方法不少，如动脉静脉化、远端结扎侧支血管、放血治疗等。“人”字形动脉吻合同样是单一动脉吻合，却未见动脉过度供血后导致动脉痉挛甚至动脉栓塞。

3.1 手指末节血管的解剖学基础

手指末节桡侧动脉及尺侧动脉在甲根部平面汇合形成动脉弓[5]，动脉弓发出5～6个分支，每一个分支相对发出侧支供养周边组织。侧支与侧支之间有一定直接或间接的相通，YamanoⅠ型（动脉弓以远）动脉侧支恒定穿出，形成众多“人”字形动脉，最终形成相互交通血管链接。YamanoⅠ型处动脉常见血管壁紧贴，适当修剪血管管口周围组织。静脉在掌侧正中出现概率相对较大，两侧出现概率较小，静脉菲薄，在10倍显微镜下难于辨认，吻合难度高。“人”字形动脉存在回流现象可用流体力学的伯努利定律解释[6]。

3.2 吻合注意事项

YamanoⅠ型断指中，动脉寻找常需在肝素钠生理盐水冲洗、浸泡中进行，修剪管口周围组织，“人”字形动脉吻合端口尽可能靠近侧支血管，有利于回流[7]。远离侧支吻合容易出现动脉过度灌注后血管痉挛以及血管栓塞，最终导致再植指体坏死。吻合端口贴近侧支，动脉过度灌注后，血液出现回流，符合流体力学的伯努利定律。

3.3 “人”字形动脉吻合优缺点

优点：⑴“人”字形动脉吻合实属单一动脉吻合，缩短手术时间；⑵“人”字形动脉吻合，动脉不痉挛及栓塞，表现过度充血的瘀紫，只需换药处理，无需针对瘀紫行放血治疗等[8]；⑶“人”字形动脉吻合，既提供良好供血，又解决回流。缺点：⑴“人”字形动脉吻合血管管径相对细小，管壁相对菲薄，吻合过程中易导致吻合后通血失败；⑵“人”字形动脉过度紧贴侧支，导致管径不匹配，增加吻合难度；⑶“人”字形动脉吻合近端血管移动范围缩小，增加镜下操作难度。

“人”字形动脉吻合适用于YamanoⅠ型断指再植，再植指体成活良好，有效性，可操作，但尚需更多临床病例支持证实。