耦合视角：构建农村“医养结合”养老服务模式

姜华飞

【摘 要】随着J市农村老年人口逐年增加，如何提高农村老年人晚年质量，是摆在当下迫切的问题。养老不只是照顾老人生活，还要帮助老人应对衰老和疾病带来的困扰，提升幸福指数。从耦合理论角度可见，养老服务中的医与养不是相互独立的两个系统，两者呈现出显著的耦合性特征。通过耦合形式作用于各耦合要素，推进医养结合，优化资源配置，满足健康养老需求。

【关键词】医养结合;耦合理论;系统

医疗卫生服务和养老服务已不是两个相互独立的系统，老年人医疗需求是医疗卫生服务系统的重要组成部分，而养老服务水平的提高离不开医疗技术、资源与服务的支持。两系统需要进一步融合，由机械的浅结合向有机交互深融合逐步发展，达到你中有我，我中有你的高度耦合状态。耦合理论起源于物理学，是指两个或两个以上系统（耦元）通过相互作用而互相影响的机制。耦合理论后来被引用到系统关系的分析研究中，用来判断不同系统之间的耦合关系的程度，意指系统如何从无序走向有序的趋势，周三多就提出任何系统都是由因果关系链联结在一起的元素的结合，元素之间的这种关系就叫耦合。

一、J市医养结合养老服务模式的短板

随着J市人口老龄化加速和传统家庭养老的弱化，大力发展养老服务业成为经济社会发展的大课题。根据调查，截止2019年底，J市60周岁以上的老年人有13.62万人，占总人口21.6%。预计到2020年底J市老年人达14万人，占总人口22.5%。老年人口基数大、增速快，尤其是高龄化、空巢化、失能化等特征叠加显现。

（一）缺乏部门间结构耦合机制

J市“医养结合”养老模式发展仍处于起步阶段，产业支持政策不足、相关配套制度不完善，导致“医养结合”养老模式发展受到了一定的限制。结构耦合是各子系统及其组成要素在结构上的相互渗透、促进和制约，耦元之间形成结构合理且关联作用强弱适当的形态。“医养结合”养老模式涉及多部门，民政部门负责设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由乡镇街道负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定。由于制度、行政职能和资金分割等因素，各相关部门在实施医养结合时存在行业壁垒、职责交叉、业务数据无法共享等情况，其分而治之的格局势必造成医疗和养老资源相互阻隔，难以做到目标一致，优势互补，协调统一和横向整合。同时，部门间在优惠补贴弹性政策上缺乏协同，执行不统一进一步增加了“医养结合”养老模式的投入成本，造成了制度政策困境。

（二）功能耦合的动力不足

功能耦合是指作为耦元的各子系统之间通过优化组合或相互协调，实现最优化。最优化需要各要素的创新，创新需要大量的资本投入。由于历史传统和民众观念影响，民办养老机构相较公办养老机构的社会认可度和支持度较低，缺乏竞争力。同时在硬件设施上很难与公办相比，设施好的民办养老机构又无法跟公办进行价格竞争，出现“公办养老机构一床难求、民办养老机构难求一人”的现象。一是公办对民办产生了“挤出”效应，影响了民资参与的积极性，也使得现有的民办养老机构发展缓慢，甚至生存艰难。二是运营维护难。民办养老机构前期基建投入和后期运营的成本都很高，收入主要是床位费、护理费。两者抵扣，如入住率达不到70%，基本就亏本，如再加入医疗类功能，雇佣常驻医护人员，资金压力更大。而且部分民营投资者认为养老产业投入大产出少、回报周期较长、投资风险大且退出较难等问题，不敢或不愿投入。三是招工留人难。民办养老机构护理工作时间长、待遇低、劳动强度大、社会地位不高，招工难、留人难是民办养老机构面临的普遍难题。由于制度和运营机制在探索和完善，民营资本进入医养结合事业初期的成本高、收益低，相关优惠政策较少，导致民营资本参与积极性不高。

（三）监督反馈机制单一

老年人是弱势群体，普遍认知水平较低，很难对机构提供的养老、医疗服务给出一个清晰的评价。养老机构的监督更多的是自己书写成绩式的材料送至有关部门，自己即是运动员，又兼有一定裁判员的角色。老年人对养老机构的监督，往往体现在直接向机构部门的反映，反馈的结果常常是避重就轻。在“机构自我监督为主，民政部门监管为辅的模式”中，一旦老人与机构产生纠纷，老年人如果向服务机构和民政部门投诉，由于取证困难，成本较高，很难形成有效监督。监督缺位会导致一系列损害老年人权益问题。“第三方监督”显得尤为必要和迫切，它既可以维护老年者权益，也可倒逼养老机构的工作质量。通过引入“互联网+养老+医疗”的平台，创造一个虚拟“第三方监督”方式，让监督的眼睛无处不在，而且可以留痕留迹，方便溯源。

（四）个性化服务不足

随着年龄的增长，老年人“买菜、买药、爬梯”等日常小事也会成为老人个性化需求的一部分。个性化的服务体现是对老年人的需求多样性、差距性的正视和重视。一是城乡老年人群体需求不一样，不同年龄段需求亦不同。笔者认为，新时代下老年人个性化服务的重要内容是文化娱乐学习的自我选择。城市的老年人接触文化精神产品较容易。比如：老年书法协会、老年太极剑队等，享受的是团队式的协作乐趣。相对城市而言，农村生活的老人，在文化活动方面较匮乏。乡村里老人追求是一种源于土地的踏实感，一日三餐有着落，生病的时候子女能照顾，这就是幸福。同时，院落式和居家式养老转换也是老人个性化服务的具体体现。二是城乡地区、公办民营养老机构所拥有的资源也存在差距，即是服务资源不均衡发展。J市服务资源的不均衡还表现在：不同类型养老床位之间发展不均衡。居养型机构床位发展相对较好，助养型、护理型床位不足，后者更是严重短缺，与失能、失智、患病等需要长期医疗、护理、康复和生活照料的老年人的实际需要差距较大。城乡之間发展不均衡。农村老龄化明显高于城市，但农村养老服务业起步迟、发展慢、层次低，与实际需要存着很大的落差。三是个性化医疗服务提供欠缺。大部分养老机构内提供的医疗服务仅局限于血压、血糖等基本测量。药品配置不全，品类单一。慢性病护理不足，医务心理慰藉缺乏。

二、构建J市农村“医养结合”养老服务模式的对策思考

本研究从耦合理论着手，促进医养机械结合向有机融合转变。

（一）规范医养结合养老服务的流程分工

J市“医养结合”养老服务由民政部门牵头，由于流程上的不够规范，推进相对缓慢。首先，从顶层设计着手加强部门之间的沟通。规范机构准入、收费审核、医保定点等。各部门在信息上做到共享，便捷“医”与“养”功能的有效转换和衔接。其次，理顺管理机制，解决“碎片化”局面。各部门之间标准化建设和细分业务的基础上，找出各部门所涉及业务的相同点，在相同点上逐步往回推，整理出各部门之间相通的服务流程。最后，在多部门协商的基础上，进一步明确医养结合相关的法规、管理办法、政策，建立起统一的标准。

（二）促进公益化和产业化结合

如何促进服务事业公益化和产业化结合，激发社会力量参与，实现医养结合发展资金渠道的多元化是关键。需要引入私人部门的资金，构建医养服务的多元供给主体，促进非公共组织供给链的形成。第一，以政府和社会资本合作的方式进行融资。在政策的对待上要一视同仁，降低准入门槛。第二，鼓励民营资本参与其中。具体可以采用税收优惠政策、土地优惠政策、给予相应的资金补贴等方法，形成一条产业化和公益性兼具的道路。公益产业化发展要以提供更高品质的晚年生活为理念，在公益的前提下，着眼长远和全局性，产业不应泛滥化、短视化、经济化。第三，探索建立对医养结合机构的财政补贴制度，使各类符合条件的机构均可享受国家扶持政策，包括相关法律规定的税收优惠政策。

（三）发挥信息化监督反馈作用

信息化监督需从线下和线上着手。第一，与机构商议可成立互督互促服务队。成员可有老人亲属、老年人代表、民政人员、志愿者等组成。定期对机构的膳食、居住、服务等进行打分。低于标准分数线的，要求及时整改。对所提供的医疗服务，给出评分和建议，进一步对照老人生活的需求点，逐一补强落实。第二，以网络化技术为支撑，搭建“互联网+养老+医疗”的平台，汇集医疗和养老信息，既为信息化养老监督提供了载体，又为政府提供强有力的养老工作全景图。第三，“互联网+养老+医疗”平台上明确每位从业人员责任和义务，将从业人员的业绩与老年人的满意度相挂钩，建立对老年人需求的评估制度，科学分析当前老年人在专业护理、心理支持上新期待，并将需求融入护理人员的专业培训中。第四，“互联网+养老+医疗”平台的开放式，使得监督社会化、全周期。如老人的亲属可以通过手机链接到平台上，可以实时了解到老人的膳食、居住、睡眠、情绪等。

（四）提供服务产品梯次化

每个人老人经济条件不一样，在物质和精神需求上也有所不同。因此，要着重提供服务产品的梯次化。第一，结合J市经济发展现状，充分借鉴其他地区的相关做法和制度，探索出一条符合自身的模式。鉴于J市的养老实际状况，保持以居家为基础，依靠村（社）组织、养老机构、医疗机构为老人提供较全面的服务。第二，以家庭居住式照护为基础模式，完善家庭医生保健制。由全科医生为居家养老、社区养老中的老年人提供基层首诊，这部分功能耦合旨在以预防、康复为核心，尤其是老年人慢性疾病的长期护理。第三，根据不同层次需求，分为居家式养老+家庭医生、养老+医疗、医疗+养老，这三种类型，有养有医，各有侧重，也有均衡。有了机构框架，还需引入智能化养老平台，通过开发“互联网+养老+医疗”的平台，提供养老服务解决方案，老人可以依据自身需要和自身状况，选择家政、护理、医疗、养生、娱乐等第三方服务。三种养老服务模式之间，依据经济条件和需求高低可以相互转换，没有固定不变的。同时依个体需求为出发点，将社区卫生服务中心，公共医院养老机构、托老所等机构之间建立紧密联系，让老人们可以享受到较全方面的服务。

医疗卫生服务和养老服务从机械结合到有机融合的发展过程中，耦合机制除了需要实现功能耦合与结构耦合，还应进一步在政策、制度等方面实现融合与保障，完善有利于衔接现有养老、医疗保障体系，高质量实现农村老年人生活的“老有所养、老有所医、老有所依”。

参考文献：

[1]周三多.管理学[M].北京：高等教育出版社，2012.

[2]谭伟.社会保障与区域经济的耦合时空变异特征研究[J].湖北社会科学，2011（2）.

[3]杨晓娟 丁汉升，杜丽侠.美国老年人全面照护服务模式及其启示[J]中国卫生资源，2016，18（4）.

[4]王长青，毛鹏远，陈娜.供给侧改革视域下医养结合资源的多重整合IJ].中国卫生事业管理，2016，33（12）.

[5]张功震.医养结合的痛点：长期 护理缺如[J].中国卫生事业 管理，2016，（4）.

[6]李杰.青岛“医养结合”养老模式问题研究[J].中国人力资源开发2014，（9）。

[7]张宇飞，我国“医养结合”养老模式的发展现状及建议 北京印刷学院学报 第25卷第5期 2017.09

[8]刘华.关于上海推进“医养融合”的思考与建议[J].科学发展，2014（5）.

[9]黄佳豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考[J].国际社会科学杂志，2014（1）.

[10]劉清发，孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结合养老模式初探[J].西北人口，2014（6）.

[11]部分政策数据来源于江山市民政局老龄办公室

（作者单位：中共江山市委党校）