车险人伤理赔现状分析及对策研究

应小芳?胡知海?刘芬芬?蔡小波

为了使人伤理赔更加规范以及能够更好的服务群众，本文对车险人伤理赔存在的问题和原因进行了深入的分析，并提出了相应的对策措施以便保险行业快速发展，为社会作出更多的贡献。

近几年来，车险人伤理赔由于赔款金额大，理赔水分高，结案时间长，赔偿纠纷等问题的存在，逐渐成为保险理赔的难点和焦点。但是到目前为止，保险行业对其中的问题和危害尚不够重视，致使保险行业的形象及发展均受到不同程度的约束。

一、车险人伤理赔的概述

（一）车险人伤理赔的定义

车险人伤理赔指在车主在投保了交强险或者同时投保了商业险的情况下，发生了意外交通事故并有人员受伤，而且受伤人员是由交通事故引起，这时被保险人通過向保险公司报案，并且在受伤人员治愈后，向保险公司根据之前在交强险或商业险合同规定的范围内进行索赔，保险公司进行赔付从而减少客户损失的全过程。

（二）车险人伤理赔的主要特点

随着我国经济的快速发展，交通事故量明显增加，这使得国家对交通事故导致的人身伤害也更加的重视，车险人伤理赔案件的影响力，主要有以下几个特点：一是影响力大。二是理赔流程环节比较多。三是涉及到人员伤亡的案件中，它的法律关系也是相当的复杂。

（三）车险人伤理赔的现状

自从我国车险行业建立到现在，就从人伤理赔这一方面来说，车险也给我们的生活以及社会的安定带来了无法用言语去衡量的成绩。2013年全年，我国车险行业的赔付率为40.87%，保险公司虽然在车险这一块是亏损的，但是它并没有因此而退步，而是继续在车险这条道路上前进，服务于每一个客户。

二、车险人伤理赔存在的问题及危害

在交通事故车险人伤理赔案件实际理赔操作中往往会产生一些问题出来，对保险业内部体现为：理赔金额水分较高，滋养了一部分骗取保险金的黄牛等不法团体或个人，给保险行业的健康发展带来了或多或少的损害;对保险业外部主要体现为：人员伤亡理赔案件的争议比较大，涉及到人员受伤的案件赔付的周期比较长，客户或者伤者不满导致诉讼案件有所增多，这些情况也大大的影响了被保险人对保险公司信誉的认可度，给行业的形象及未来的发展也带来了或多或少负面的影响。

（一）理赔人员存在道德风险，赔款金额剧增

从车险行业这些年的发展来看，车险中涉及到人员受伤的理赔案件中，赔付的金额占比也大大的提升。与此同时，在理赔过程中通过拉长天数及治疗费方法来骗取赔款这样的现象。当然，理赔从业人员内部也存在一些道德存在问题的作业人员，他们本人凭借对理赔流程及案件风险点的熟悉在理赔款中做手脚。从而致使车险人伤赔款金额剧增，车险人伤理赔水分超高，最终对行业可持续发展也将造成重大影响。

（二）理赔赔付标准不一，争议时有发生

目前，车险人伤理赔金额赔付是以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等为保准。该法案中有一些相关的赔偿标准以及相关的赔偿项目，但是仍存在一些不是特别明确，从而导致保险行业与交警，法院等之间对于理赔金额标准存在着或多或少的争议。除此之外，保险行业内部之间也存在一些标准的差异，甚至同一家保险公司在不同案件之间的处理也存在赔付标准不一致的问题，这也引发了不少的理赔争议，严重的损害了保险服务行业的形象。

（三）涉诉案件增多，风险隐患增大

由于被保险人的维权意识也逐渐在增强，越来越多的车辆被保险人和受害人会通过法律途径去处理人伤理赔中存在的争议问题，因此人伤理赔诉讼案件数量也有了明显的增加，带来了风险隐患。首先是会影响车险行业的形象和可持续发展。其次是保险公司的合法权益也会受损。当受害方和消费者无法与保险公司达成一致协议时，法院会倾向于受害方或者报保险人，做出的判决大多数是不利于保险公司的，最终利益受损的还是保险行业。

（四）结案周期偏长，理赔效率不高

由于大多数的交通事故会涉及到人员的伤亡，而且大部分事故人员的伤情都是比较严重的，伤者住院治疗需要很长的时间，这些案件要比那些没有人员受伤的理赔案件的结案周期要长。当然了，相关的保险消费者以及车祸的受害人也会对这样的现象产生保险理赔难，理赔慢的怨言，这些情况也会大大的损害保险行业的服务形象。

（五）商业医疗保险黑洞惊人，监管强度不大

因为车险中商业保险这一块的住院医疗费用以及鉴定中心伤残等级的鉴定相对而言是比较麻烦，而且具有比较强的专业性技术要求。由于没有外部力量的一个有效的监督与管理，医院方想在这个时候能够获得更多的利润，他们就会过度用药或者高价的药物，从而使自己能够得到更多的回扣。商业保险这一块的住院医疗费用以及鉴定中心伤残等级的鉴定也就变成了侵害保险公司利益，夺取保险公司保险金的巨大黑洞。

三、车险人伤理赔问题的原因分析

车险涉及到有人员受伤的理赔案件中，在理赔的时候可能存在标准不一致的现象，所以也经常会使人伤案件产生一些问题。然而，产生这些问题的原因有很多，大致可以分为内部原因和外部原因。

（一）保险机构不够重视

第一点是对这方面的认识还没有到点子上。直到现在，车险这一块的重点还是主要放在了车辆定损这一块。第二点是制度建设还比较的落后。对车险人伤理赔管理与控制的操作没有一个科学，合理的完整流程。第三点是人才的缺口很大。车险人伤这一块的理赔对专业的要求非常高，它要求人伤理赔这个岗位的工作者要有比较全面的专业知识，目前，人伤查勘定损这样的专业人员还是相当的缺乏。

（二）人伤理赔技术复杂

涉及人员受伤的理赔案件是产险中理赔服务工作流程最复杂的也最难以管理控制的工作之一。它主要表现为：一是工作流程比较复杂。二是工作专业性要求高。三是协调沟通理赔的难度比较大。

（三）法规制度有待改善

到目前为止，在车险人伤赔偿案件中，它涉及到的相关法律法规制度也存在一些问题。比如说医疗费，误工费这两个是车险理赔案件里面最为常见的赔偿内容，但是直到现在，医疗费以及误工费它参照的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》这一标准都存在一些问题。首先医疗费这一块，保险条款规定：交通事故导致的人伤案件的医疗费要根据国家出具的基本医疗保险制度去理赔;但是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》又只有说交通事故人傷产生的医疗费应根据医疗机构的医疗费用，发票等这样的凭证去确定，然而这其中根本就没有说明要除去医保范围外的用药费用，这也是导致人伤理赔案件中经常有纠纷发生的原因之一。

（四）第三方操作有失规范

一是鉴定中心操作的不规范。目前，交通事故导致的人员可能存在伤残的，鉴定中心鉴定操作的不规范以及不同的鉴定中心鉴定出来的结果不一样等这样的问题是蛮严重的。二是人伤黄牛是在一定范围存在的。他们会对因交通事故导致的人伤用少量的金钱去买断伤者的赔付，然后他们通过去制造虚假的材料（比如说虚假的工作证明，虚假的户口信息等等）来骗取保险公司的赔款。三是医院方的治疗存在过分治疗。

四、解决车险人伤理赔问题的对策建议

（一）加大外部沟通协调力度

首先要建立相关职能部门的协调机构。增加保险行业与医院，交警等部门的沟通协调力度，通过去建立医疗这一专业的审核等体制，从而达到降低保险公司在后续赔付的目的。然后保险公司要积极推动相关的部门去完善赔偿项目的统一标准。最后制定一个可行性强，科学合理的统一理赔标准，从而达到避免不必要的纠纷。

（二）加强保险行业间的交流及统一赔偿标准

要统一行业的理赔赔偿标准。首先就要统一鉴定中心的伤残评定的标准，制定医疗费，护理费等其他项目的统一行业赔偿标准。然后是要建立信息共享平台。不同的保险公司之间要经常去沟通一些案件所反映出来的问题，从而能集结大家的力量，更加漂亮的去处理好疑难案件。如平安保险的一个交流平台“A6工作室”，这里面每天会有一些经典的案例，比如假案件，他们是如何去发现问题，如何一步步破案，最终拒赔假案，给大家分享经验，让每一个人都有一双火眼金睛，从而提高公司理赔行为规范性，并有效的防范车险理赔的欺诈案件，不让其他消费者的合法权益受损。

（三）加强对公司理赔流程管控及人员道德管控

理赔流程管控：一、完善工作的制度流程。建立以及改善车险人伤理赔案件管理控制的体系，制定一个可行性强的工作流程。二、提高公司的管控力度。案件发生后提前介入调解，及时与伤者保持联系以及告诉伤者一些有关的赔偿标准;加强过程跟踪、陪同伤者去做伤残鉴定、核实伤者工作情况、事故原因等方面的管控，减少理赔的水分。三、加强理赔人员队伍的建设。多给理赔工作人员一个学习的空间，加强学习，提升工作人员的理赔技能。

理赔人员道德管控：一、内部管控机制，加强入司审查，加强宣传教育，完善流程管控，推行廉洁表扬制度。二、社会监督机制，聘请监督员，加强监督。三、建立惩处机制，应用法律制裁，对有道德风险的人员进行法律的制裁，将此人信息共享到保险行业，从而阻止这一类人进入其他保险公司从事理赔工作。四、建立电话回访中心，对已经结案的案件进行电话回访，对伤者方进行回访确认是否有收到交通事故经济赔偿及金额多少，从而达到对理赔人员有效的管控。

（四）建立相关服务中心

为了处理好因交通事故需要住院治疗，伤残的鉴定及保险理赔较为混乱的局面，我们可以建立保险医疗、伤残管理这样一个服务中心，这个服务中心参照医保系统的管理模式，根据人伤理赔这样的工作的一个性质，我们可以设计开发出“人伤理赔案件监审管理系统”这样一个软件，对可能存在问题的人伤理赔案件勾选或者筛，然后对这些存在问题的人伤案件进行统一集中监审管理，找出其中存在的问题。如2013年湘潭保险行业已经成立湘潭市保险医疗、长残管理服务中心，也取得了令行业瞩目的成绩：2013年10月，中心监审发现一伤者搭车开药20000余元（伤者有糖尿病，高血压，动脉硬化等与交通事故无关的内科疾病），后医保办勒令医院在已经结账的情况下，重新开具发票，退出20000元。因此，实行这样的一个方法也是可以改善行业形象、提升行业地位的有效手段。

（作者单位：1.江西中医药大学科技学院;2.中国平安财产保险股份有限公司江西分公司）