如何识别重症腺病毒肺炎

卢秀兰

腺病毒感染是儿童社区获得性肺炎的常见病原菌，好发于1-5岁的儿童，一岁以内的儿童也可感染，一般为散发病例，但是也有一定流行趋势。2019年春夏季，在全国，特別是湖南、江西、广东等省出现了流行趋势。

早期识别很重要

容易引起儿童重症肺炎主要是腺病毒3、7型。重症腺病毒肺炎死亡率非常高。早期识别非常重要。

腺病毒肺炎常见的临床表现急性起病，高热持续3天以上，伴随有面色苍白、精神反应差、肺部有哕音。特别是具有以上特征的患儿在发病前8天内与腺病毒感染确诊病例密切接触，或当地有腺病毒感染病例，需要高度考虑腺病毒感染的可能。

腺病毒肺炎的影像学改变早期无明显特异性，主要表现为两肺纹理增多、毛糙;病程的3～7天出现片状影，以小片状融合多见，进一步进展可表现为大片病变。肺门致密增宽，多为双侧或以肺实变侧较重。可见胸腔积液，心影轻度增大少见，部分患儿合并气胸、纵膈气肿和皮下气肿。

检测确诊有方法

具备以上临床表现，确诊需要依赖病原学的检查，同时具备以下一种或几种实验室检测结果，即病毒分离、血清学鉴定、免疫荧光检测病毒核酸、PCR及宏基因等，任何一项阳性者均可确诊。

病毒分离和血清学鉴定：传统的病毒分离和血清分型方法虽是诊断腺病毒的金标准，但不适合临床早期诊断。

抗原检测：多采用免疫荧光方法，标本为鼻咽抽吸物、鼻咽拭子或痰液，发病3～5天内检出率最高，重症病例2～3周仍可阳性。

PCR检测：比传统的病毒培养和病毒抗原检测敏感性更高，标本为鼻咽拭子或痰液、支气管肺泡灌洗液等。实时定量PCR可对病毒进行定量分析，帮助预测病情严重度。

宏基因组学在诊断腺病毒感染以及分型方面具有优势，但价格昂贵，结果需要专业人员判定，不推荐常规开展。其主要用于特殊人群如合并基础疾病、免疫缺陷病、其他方法检测阴性或病情危重以及混合感染需尽早明确病原的患儿，结果判断必须结合临床。

早期识别重症病例

确诊为腺病毒肺炎后，如果符合以下1、2、3条中任何一条者，为重症病例。

1.临床表现：持续高热5天以上，伴有精神萎靡、面色发灰、肝脏明显肿大、眼睑浮肿、低氧血症;持续喘息;双肺密集湿性哕音和哮鸣音。

2.影像学表现：双肺多灶大叶实变;双肺以细支气管炎为主，伴或不伴肺不张以及支气管炎症;有大叶肺不张或气肿。

3.实验室检查：白细胞明显升高或降低，血小板下降，中度以下贫血，白蛋白降低，CRP和PCT明显升高。

4.高危人群：有基础疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、神经发育障碍和肌肉病等;小于5岁以下儿童，尤其是早产儿及小于3个月以下婴幼儿。

常见并发症需早期识别

腺病毒感染常见并发症的早期识别也非常重要。特别强调对塑性支气管炎和闭塞性气管炎的识别，前者特别强调急性期的处理，后者是腺病毒感染远期常见的并发症，并且也是影响预后的主要原因。

1.塑型支气管炎的识别。是引起呼吸衰竭、气胸、纵隔和皮下气肿的主要原因，可危及生命。表现为呼吸困难、喘息、鼻煽和三凹征，患侧呼吸音减低，可有哮鸣音，危重者出现沉默胸，影像学表现为肺不张或气肿，伴黏液栓征，支气管镜检查可见支气管树样塑形。

2.闭塞性支气管炎/细支气管炎的早期识别。持续喘息，尤其存在过敏个人或家族过敏史;双肺以细支气管炎为主，伴或不伴大气道炎症和肺不张;行机械通气和存在混合感染;支气管镜下有黏液阻塞管腔尤其形成塑型。