北京协和医学院八年制医学生重症医学轮转教学改进效果的评估

周元凯，何怀武，丁 欣，周 翔，隆 云

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科， 北京 100730)

随着中国人民对于医疗和健康的要求日益提高、老龄化趋势的日益严峻，及非典(严重急性呼吸道症侯群)、新冠肺炎(新型冠状病毒肺炎)等多次重大公共卫生事件中反应出的重症病例治疗的重要性，重症医学在医疗机构中的重要性日益显著，甚至重症患者治疗水平反应了一家医院整体医疗水平，也反映了医院的综合救治能力[1]。重症医学(Critical Care Medicine)是研究器官功能障碍发生、发展规律及治疗方法的临床医学学科；以 2005年成立中华医学会重症医学分会、2008年取得国家二级学科编号为标志性事件，近年间重症医学取得了突破性学科发展[2]。协和医学院八年学制的培养目标是同时拥有较强临床治疗能力和从事医学科学相关研究的能力，是推动医学科学发展的医学科学家类人才，因此治疗危重患者的能力就成为临床能力中不可或缺的部分。国内八年制学生的教学中，重症医学部分的教学还没有形成规范化，同时由于重症医学具有很强的专业性和实践能力要求，因此需要对协和重症医学科八年制医学生进行了调查，摸清了医学生们需要学的、想学的、难学的知识点，同时也发现在重症教学设置的问题，提高教学的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

从2015年12月至2018年7月期间，进入重症医学科实习的北京协和医学院临床医学八年制医学生。

1.2 方法

以手机调查问卷的方式向轮转学生发放，在问卷中强调本次调查的目的，被调查医学生独立填写后通过手机页面直接提交。被调查者出科时在电脑上完成闭卷出科考试。

1.2.1 手机调查问卷内容包括二大部分。1)一般资料：包括性别，年龄，所在班级，是否学习过重症医学相关课程，是否曾经参与过患者抢救。2)重症相关内容调查：共3道题目， 每道题目均为针对以下9个选项进行打分：①心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)；②休克的诊断和分型；③休克如何复苏；④呼吸机基本原理及设定；⑤持续肾替代治疗；⑥呼吸功能衰竭的定义及基本治疗；⑦水电解质酸碱紊乱的鉴别及治疗；⑧急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的诊治；⑨如何分析血气分析。题目1：轮转期间最希望掌握什么知识？1～10分数，10分表示“最想掌握”，1分表示“缺乏兴趣”；题目2:轮转期间的教学内容的难易程度？1～10分数，10分表示“极端困难，无法理解”，1分表示“十分简单，容易理解”；题目3: 轮转结束后教学内容的掌握程度？1～10分，10分表示“全部掌握”，1分表示“完全没有掌握”。

1.2.2 出科考试内容：出科考试题目从协和重症医学科的题库中随机抽取，为30道单选题，考试总分为考试范围为问卷调查涉及的九大教学内容，考题难度改进前后无变化。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般信息

2015年12月至2019年8月期间共有轮转学生153名，完成问卷并完成出科考试的学生142名，调查完成率92.8%。改进前89分，改进后53份。参与调查的轮转医学生中，女性为101人(71.1%)，男性为41人(28.9%)；开始轮转前从未学习过重症相关内容的医学生为105人，占73.9%，从未参与过抢救危重症患者的医学生有101人，占71.1%。

2.2 轮转前最希望掌握的知识

重症医学相关知识的学习需求上，休克的诊断和分型(shock diagnosis)、休克如何复苏(shock resuscitation)的需求最强烈(表1)。水电解质酸碱紊乱的鉴别及治疗(electrolyte disturbance)、如何分析血气分析(arterial blood gas analysis，ABG analysis)、如何CPR、呼吸机基本原理及设定(mechanical ventilation settings, MV settings)、呼吸功能衰竭的定义及基本治疗(respiratory failure)、AKI 的诊治(AKI)这7项的评分平均分依次降低。持续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)的评分为最低。

2.3 轮转期间学习难易程度的调查

教学整改前，呼吸机基本原理及设定的难度得分最高，其次为持续肾替代治疗，如何CPR的得分最低；整改后，休克如何复苏得分成为最高的，其次为呼衰诊治、水电解质酸碱紊乱的鉴别及治疗，如何CPR的得分仍然是最低(表2)。同时对比整改前后，医学生在各知识点的学习难易程度上均没有差异。

2.4 重症医学知识的掌握程度及出科考试成绩

医学生自评的重症知识掌握程度调查显示，在教学改进前组(Pre组)，各知识点得分均欠佳，其中休克的诊断和分型得分最高，持续肾替代治疗得分最低；教学改进后组(Post组)，各个知识点的得分均有不同程度的提高，其中休克的诊断和分型、休克如何复苏、如何CPR、呼吸机基本原理及设定、呼吸功能衰竭的定义及基本治疗这五项知识点的评分较改进前有统计学差异。AKI 的诊治、水电解质酸碱紊乱的鉴别及治疗、如何分析血气分析三项知识点的评分没有差异；Pre组的出科考试成绩低于Post组(P<0.01)(表3)。

3 讨论

根据调查结果，轮转重症医学科前，协和医学院八年制医学生对于重症知识严重欠缺，大部分学生未参与过危重症患者抢救。这表明其危重症处理能力上的明显不足，会影响其对高龄及重症患者的管理[3]。

休克的诊断和分型、休克复苏部分教学需求最强烈。休克是临床最常见的危重状态之一[4]，因此休克内容应该是重症医学教学的重中之重。教学改进措施中，专门增加了休克部分的教学时间，增加了病例查房，来提高教学效果。

表1 重症医学知识的需求Table 1 Demand on critical care

表2 重症医学学习难易程度Table 2 Difficulty of learning on critical care

表3 重症医学知识的掌握程度Table 3 Degree of mastery of critical care

呼吸机基本原理及设定学习难度最大，这可能与呼吸机在普通临床科室中很少使用相关。教学小组对教学设置进行了修改，增加了呼吸机基本理论的教学时间，同时增加了实践操作，在模拟患者上进行实际操作，明显提高了学生掌握水平。如何CPR的得分最低，这与不同科室都会进行反复培训有关。教学小组突出重症医学特点，更多介绍高级生命支持部分，以脑保护、脏器功能支持及血流动力学监测技术等方面为侧重点进行教学，扩展学生对于CPR的理解。

教学整改后，学生对于大部分知识点的掌握评分明显提高，反映了改进措施的有效性。针对还没有提高的知识点以后会进一步加强教学安排。Post组出科考试成绩明显优于Pre组，客观证实教学效果获得了明显改善。

综上所述，在北京协和医学院八年制医学生中，有很强的学习重症医学知识的需求。调查初步明确了重症教学中的短板。针对性调整后明显改善了教学效果，提高了其处理危重患者的能力。