贾春华教授应用肾气丸类合方治疗杂病心法＊

吴 彤，宫春明，贾春华＊＊，刘 宁

（1. 北京中医药大学中医学院 北京 00029；2. 承德县中医院 承德 067400）

“合方是一类特殊方剂，它是由两首或多首已知方剂相合而构成的新方剂，又可以理解为方剂加减变化的特殊形式。张仲景是合方的创始者，所制合方为后世合方的典范”[1-5]。相较于单纯药物增减，“相合方剂已分别经前人验证,其组方的合理性、疗效的确切性已毋庸置疑”[5]。合方不仅应用于解决现有复杂的病情，还能对病情的发展提前做出判断，体现未病先防，已病防变的治疗原则。

肾气丸首见于《金匮要略》[6]，全书共出现5 次，仲景以之治疗脚气病、虚劳腰痛、痰饮、消渴及妇人转胞。可见肾气丸所疗病证，虽症状各有不同，甚至互相矛盾，如小便多与小便不利，但却均予肾气丸治疗，究其根本，皆源于肾气不足。肾气，肾精化生之气，实指肾中精气所产生的生理功能。肾气之盛衰源于肾中所藏之精的盛衰。肾精，是由肾脏所藏先天之精与后天水谷精微化生之精共同构成。先天之精是人体“生殖之精”的物质基础。后天之精可充养五脏六腑，促进生长发育，维持一身之生命活动。因此，肾中精气不足，临床症状表现变化多端。由于病情错综复杂，病机非为一端，故常合他方共同治疗。现将贾教授应用肾气丸类合方治疗之杂病列举如下，以飨同道。

1 肾气丸合方治疗中风病

1.1 中风的概念

中风又名卒中，是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜；或不经昏仆，仅以半身不遂，口眼歪斜，言语不利，肢体麻木为主要表现的一种病证[7]。包括西医学中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等脑血管疾病。同时中风恢复期和后遗症期，患者存在半身不遂，口眼歪斜、言语不利、肢体麻木等遗留症状。

1.2 中风的病因病机

有关中风病之病因病机，历代医家观点各有不同，因此疗法各异。贾教授经过多年临床观察认为，中风病发病各不相同，但大多中风患者临床表现不离积损正衰和气血逆乱，壅塞经脉两个方面。至中风后期，尤为明显，一方面表现为正气虚衰之证，即肝肾亏虚，气血不足。《素问·灵兰秘典论》云：“肾者，作强之官，伎巧出焉”。气血不足，肝肾阴精亏虚以致脑脉失于濡养，髓海空虚功能受限致肢体功能活动障碍，伴见头晕、健忘、嗜睡、乏力等；另一方面则为气血瘀滞之证，表现为肢体经络气血痹阻的症状，如半身不遂、舌强语謇、半身不遂、肢体麻木等。此类症状皆为肾中精气不足，加之气血失调，血脉不畅，壅塞经络所致，病机总属肾虚血瘀。治疗上以滋养肝肾，补气活血，化瘀通络为主。对此，贾教授常选用肾气丸合补阳还五汤、抵当汤加减进行治疗。

1.3 中风恢复期和后遗症期—肾气丸合补阳还五汤、抵当汤加减

补阳还五汤源自《医林改错》，可补气活血通络用于气虚络瘀之证。主治中风后遗症之半身不遂，口眼歪斜、言语不利、口角流涎、肢体麻木等症，应用于中风恢复期不足为奇。然而抵当汤出自《伤寒杂病论》，本是治疗太阳蓄血的方剂，何以能用来治疗中风恢复期与中风后遗症期的治疗？参看《伤寒论》中有关抵当汤治疗的条文：124条临床表现为“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉……其人发狂者，……少腹当硬满，小便自利”，仲景认为其病机为“以热在下焦”，治法为“下血乃愈”；125条临床表现为“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬……小便自利，其人如狂者”，其病机为“血证谛也”，仍予抵当汤治疗；237 条临床表现为“阳明证，其人喜忘者”，其病机为“必有蓄血”，治疗为“宜抵当汤下之”。

贾教授认为，通过以上条文可以发现抵当汤对神志异常的发狂、善忘有较为明显的疗效。张仲景将此病机归为下焦蓄血，而这样在认识论上就直接形成了“肠胃-喜忘、狂躁”之间的联系，也就是类似于《灵枢·大惑论》所说的“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心气虚，虚则荣卫留于下，久之不以时上，故善忘也”。若将这种关系进一步泛化或扩大化，则形成了“肠胃-神志”的中医认识观，从治法上为“去肠胃之实以调神志”。无论是中风的恢复期，亦或是后遗症期，从临床上看患者往往会有记忆力减退的表现，而其反映的是脑部的损伤。虽然传统理论和现代医学对“藏神”的“所指”不一样，实际或许都是对同一现象的不同解释。如果以传统的“肠胃-神志观”对所合方剂进行解释，可以认为补阳还五汤中黄芪以治“上气不足”，而当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁则是治疗的“下气有余”。抵当汤则可以看作是对“下气有余”的治疗。或许可以认为将抵当汤用作中风恢复期和后遗症期最开始是源于方证的对应关系—抵当汤证之善忘与疾病后期会出现善忘，但随着私人经验的积累将抵当汤对“善忘”的特异性合方治疗扩大为对“中风后期脑损伤”的常规合方治疗，而这一思维的改变或许就应当从贾教授常提及的认知语言学中的转喻来解释了。此外，抵当汤治疗中风后神志异常症状的疗效在现代临床试验中亦有研究，一些研究者[8-9]通过随机对照试验，发现抵当汤能治疗中风后出现健忘、痴呆等症状，有效改善中风后轻度认知功能障碍。

而在临证中，依据患者不同症状，也常有不同加减。若气虚明显者，原方合生脉饮加减；若伴见痰多，舌苔厚腻，则加入二陈汤、温胆汤等化痰之方；若患者眠差多梦，神志不安，常加入安神定志之方，如加味定志丸（《杂病源流犀烛·脏腑门》），药物组成：茯苓、远志、菖蒲、人参、郁金、琥珀、龙齿；心悸喘息者，合桂枝甘草汤；视物模糊者，合驻景丸（《太平惠民和剂局方·卷七》），药物组成：车前子、熟干地黄、菟丝子；脾胃虚弱者，合四君子汤；便秘腑实者，常合桃核承气汤加减；夜尿频数者，合缩泉丸。

2 肾气丸合方治疗痹病

2.1 痹病的概念

痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证[7]。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。即将痹病依据病邪偏胜分为三类，临床表现除疼痛外，各有不同。以上肢麻木疼痛为主的痹病包括西医学中的颈椎综合征、肩关节周围炎等疾病，以下肢麻木疼痛为主的包括西医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等疾病。

2.2 痹病的病因病机

临床中见到的痹病患者多为久病，症状以疼痛为主，甚至可见骨关节变形，其风寒湿三种病邪的表现并明显。因肾主骨生髓，此时，应从肾入手，须以培补肝肾为主，兼顾祛邪。此外，贾教授认为，本病发病虽与风寒湿邪密切相关，但久痹正气虚衰，故治疗中必须兼顾其标本病机，不得过用祛风胜湿之品，以防耗伤阴血，常选用肾气丸合黄芪桂枝五物汤加减。

2.3 痹病—肾气丸合黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤加减

若患者以上肢麻木疼痛为主要表现，伴见头晕、颈项不适、劳累加重、面白、舌淡者，常用肾气丸合黄芪桂枝五物汤、桂枝加葛根汤加减治疗，所合两方更多应用于颈椎病引起的疾病，因贾教授认为颈椎属骨，脑为髓海，皆为肾所主，因此一般长时间的颈椎病都会以肾气丸为基本方治疗，若出现颈项的转侧不利则会加入治疗柔痉的桂枝加葛根汤，若因颈椎导致的上肢麻木，而会合用治疗血痹的黄芪桂枝五物汤；若实验室检查提示颈动脉狭窄，亦可合用上方；若患者以下肢疼痛，关节屈伸不利为主，伴见腰酸、膝软、或阴雨天加重等症，病机属寒湿者，常用肾气丸合独活寄生汤加减，但须注意斟酌祛风湿药的剂量，以防损伤阴血；若患者疼痛时关节红肿热胀，不耐久行，疼痛部位皮肤色暗，病机属湿热者，肾气丸去桂枝、附子，合四妙丸加减；伴便秘者，常合五仁润肠丸；因久痹患者长期服药，恐伤及胃气，常合四君子汤以护胃。

3 肾气丸合方治疗腰痛

3.1 腰痛概念

腰痛既是症状也是病名。凡由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或肾府失养所引起的以腰部一侧、两侧或正中等处发生疼痛为主要症状的一类病证[6]。临床常见的腰痛患者，多属西医学中的腰椎骨质增生、腰椎间盘病变等腰部疾病。

3.2 腰痛的病因病机

腰痛的病机无出虚实两端，实邪于外多责之风、寒、湿、热，于内多则之气血阻滞。而虚邪多责于肾虚，如《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”同时肾主骨生髓，故腰痛等属骨关节病变者多责之于肾。另外贾教授在治疗腰痛时，无论新旧虚实，尤注重局部气机血液循环的通畅。

3.3 腰痛—肾气丸合立安丸加减

贾教授常用肾气丸合立安丸加减治疗，并嘱患者用药渣热敷患处。立安丸出自《三因极一病证方论·卷十三》，药物组成：破故纸、续断、木瓜干、牛膝、杜仲、萆薢。原书主治为“治五种腰痛。常服补肾，强腰脚，治脚气”。所谓五种腰痛在原文中未有详细描述，而在《普济方·卷一百五十五·身体门·五种腰痛》有五种腰痛的描述：“一曰少阴肾也，十月万物阳气皆衰，是以腰痛；二曰风痹，风寒着腰是以痛；三曰肾虚，役用伤肾是以痛；四曰，腰痛，或堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。故曰五种腰痛也”。对原方药物配伍或可以这样认为：其中杜仲、补骨脂与续断相配可补肝肾，壮筋骨，壮腰温肾，补肾之不足；木瓜干可去湿舒筋而止痛；牛膝补肝肾强筋骨。萆薢，入肝、胃、膀胱经，可祛风利湿除痹。诸药共奏补肾壮腰，祛邪除痹之效。此外，立安丸中的续断、木瓜、牛膝还具有活血通络的作用，这也正是善合此方的原因，若需加强这种作用，贾教授还常常加入威灵仙、透骨草等药。

4 肾气丸合方治疗水肿

4.1 水肿概念

水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开阖、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证[7]。在西医中，水肿只是一个症状或体征，可见于多种疾病过程中，贾教授应用肾气丸类合方所治疗的水肿，常见于西医学中的慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰等。

4.2 水肿的病因病机

如《景岳全书·肿胀》所说“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而为水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。贾教授亦认为，肺脾肾三脏共同参与调节人体的水代谢，其中以肾为本。故关于水肿病的治疗，贾教授常采用肺脾肾同调，以补肾为主，补肾又以化气为要。另外，从气血水的角度，水分又常影响血分与气分的运行，如《金匮要略》所言“先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下”。

4.3 肾气丸合通关平格汤、真武汤加减治疗泌尿系统疾病

有关水肿一病的治疗，常合自拟通关平格汤与真武汤。临床中，贾教授常应用肾气丸类合方治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰等疾病中后期。此类疾病早期，临床表现除水肿外，实验室检查常提示蛋白尿、肌酐升高，病机以实为主，治疗上注重化瘀泄浊，常用自拟经验方通关平格汤加减，药物组成：益母草、白茅根、女贞子、旱莲草、何首乌、山萸肉、酒大黄、西洋参、丹参、当归、生黄芪。至疾病中后期，一方面经过前期治疗，湿浊瘀滞渐去；另一方面，久病正虚，气血衰惫。此时，肾虚是疾病之本，而脾主运化，为气血生化之源，精血亏耗，则见诸多虚损之症，如腰膝酸软，神疲乏力，精神萎顿，面色少华。治疗上一方面要健脾，但更主要的是温肾以恢复肾脏气化功能[10]。同时也强调灵活运用补肾之法，不可偏执温肾一途[10]。贾教授常以肾气丸合通关平格汤加减治疗。

临证中，若水肿严重，面浮肢肿者，常用肾气丸合通关平格汤、真武汤加减；若胃反呕吐，属湿浊阻碍胃气通降，可在原方基础上合苏叶香连丸；腰痛膝软者，常合立安丸；阴虚阳亢者，合天麻钩藤饮加减；易感风热者，合桑菊饮加减；瘀血较甚者，稍加水蛭饮（《圣济总录·卷一五一》），功用祛瘀通经，药物组成：水蛭、桃仁、虻虫、大黄；见血尿者，合小蓟饮加减；除此之外，尚需参考实验室检查指标，蛋白尿者，合水陆二仙丹（《洪氏集验方·卷三》），功用补脾益肾，收涩固精，药物组成：金樱子、芡实；血尿者，合小蓟饮加减。

5 肾气丸合方治疗生殖系统疾病

5.1 病因病机

男女生殖器官的生长发育及其生殖能力的维持，均有赖于肾中精气的充盈。如《素问·上古天真论》说男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，“七八……天癸竭，精少，形体皆极”。女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。因此男科疾病，如西医学中慢性前列腺炎、前列腺增生、阳痿、男子不育等疾病，妇科疾病如月经过少、闭经、痛经、女子不孕、更年期综合症等，中医辨证均与肾相关，凡属肾虚者，常用肾气丸类合方加减治疗。

5.2 生殖系统疾病—肾气丸合四妙丸、桂枝茯苓丸、五子衍宗丸等加减

临床常用肾气丸合四妙丸、桂枝茯苓丸、五子衍宗丸等加减治疗生殖泌尿系统疾病的临床应用。在临证中，男科疾病，若见小便频数，尿道烧灼感等反复发作，伴有舌苔黄腻，如慢性前列腺炎患者，或妇科疾病见月经量少色淡、痛经、口苦、苔腻者，病机属于肾虚湿热，常用肾气丸去桂枝、附子合四妙丸加减治疗；男性若前列腺增生已形成，症见尿道刺痛、舌质紫暗，或有瘀斑者，或女性月经见血块，经期小腹刺痛，病机属于肾虚血瘀，常用肾气丸合桂枝茯苓丸、大黄牡丹汤加减治疗；若男子不育，症见阳痿、遗精、腰膝酸软、头晕耳鸣者，病机属于肾虚，常用肾气丸合五子衍宗丸加减；女子不孕，月经量少，或闭经，或为更年期综合症，症见烘热汗出、心烦、失眠等，证属阴阳失调者，常用肾气丸合二仙汤、二至丸；伴脱发者，合四物汤。

6 结语

肾气丸类合方治疗多种杂病在许多临床实验结果中也可以得到佐证，如研究[11-15]通过随机对照试验，发现肾气丸加减方对前列腺增生、勃起功能障碍、多囊卵巢综合征以及以水肿为主要表现的多种类型的肾病均有不同程度地改善作用。而贾教授是通过深入理解《伤寒杂病论》原文，在结合中医理论和临床实践的基础上提出应用肾气丸类合方可以治疗中风后遗症、痹证、水肿、生殖系统疾病等多种杂病。

金匮肾气丸由生地黄、生山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、桂枝、炮附子组成。其中，生地黄补肾阴，生山药补脾阴，山茱萸补益肝肾之阴，茯苓利水渗湿、健脾补气，泽泻利水通淋，牡丹皮活血利水，方中精妙之处在于加入少量桂枝、附子，其作用正如《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》所说“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一。意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾。而名肾气”。此八味药合用，可使阴阳调和，肾气充足。有关肾气丸的临床应用，除《金匮要略》所治疾病外，后世医家多有发挥。如六味地黄丸，即肾气丸去桂枝、附子，用于肾精亏虚所致的解颅、行迟、语迟等症；千金肾气丸，即肾气丸去牡丹皮，加玄参、芍药，可用于虚劳肾气亏虚所致腰痛、小便数、阴囊冷湿、尿有余沥等；严氏加味肾气丸，即肾气丸加车前子、川牛膝，治疗肾虚腰重脚肿，小便不利。此外，尚有知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸等方剂均是在肾气丸的基础上加减而来。

上述肾气丸的加减方均是在原方基础上进行单味药的加减而来，而贾春华教授在运用肾气丸时，多采用合方的形式，认为选取备用方剂组成合方，应掌握两大要点[16]：其一是从方—证的角度，抓住该方主症，使所选方证与患者之证尽合，即张仲景所谓“病皆与方相应者”，如患者出现腰痛，伴下肢酸软无力，首选肾气丸，若兼有视物不明，迎风流泪，则以驻景丸合之；其二是从辨证论治的角度入手，辨明其证候的病机所在，从而选择针对该证病机的方剂相合。如中风后遗症期患者出现健忘、嗜睡，而无腰痛等症，脉见沉迟，辨其病机属肾中精气不足，首选肾气丸，若兼见乏力、肢体活动不利，舌色发暗，或有瘀斑者，属气虚血瘀，则合以桃核承气汤加减。有关合方的功效，贾教授认为，相较于单一方剂，合方拓宽了其使用范围，且合方弥补了单一方剂功效上的不足。合方更适应不同患者的体质及其变化多端的病证，通过辨证论治，更能体现了中医因人制宜、随证论治的精髓。