不典型子宫肌壁间妊娠伴绒毛膜促性腺激素异常高值1例

王毓莉，周清，胡燕，陈凤娣

（温州医科大学附属第一医院 妇科，浙江 温州 325015）

子宫肌壁间妊娠（intramural pregnancy，IMP）是指受精卵在子宫肌层内着床，与宫腔及输卵管均不相通，该病发病率极低，约为1/30 000[1]。其临床表现通常缺乏特异性，与宫内妊娠、宫角妊娠、输卵管间质部妊娠及妊娠滋养细胞疾病难以区分，易发生误诊，导致病情拖延，甚至出现子宫破裂等严重后果。本文报告1例清宫后血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）异常增高而误诊为滋养细胞肿瘤的IMP病例，旨在探究IMP的早期鉴别诊断以及如何制定合理治疗方案。该病例诊疗经过复杂且漫长，对临床借鉴意义较大，现将其整理如下。

1 临床资料

患者，女，33岁，2017年足月顺产一女婴，既往人工流产（简称人流）3次，末次妊娠为2018年5月，行人流术，过程顺利。既往体健，否认其他女性生殖系统手术史。患者平素月经规律，6～7/30～33 d，量少，无痛经，末次月经为2019年10月14日。患者于2019年11月23日出现阴道少量流血，11月26日查B超提示“宫腔高回声团块，不全流产？（37 mm×28 mm）”，次日行清宫术时未见明显绒毛组织，术后病理见个别蜕变绒毛组织。期间查HCG由 16 115 IU/L（2019-11-24）逐步升高至104 738 IU/L（2019-12-7）。

12月9日来我院复查HCG为168 208.41 IU/L，经阴道B超提示“宫壁偏强回声团块（38 mm×43 mm×40 mm）”（见图1A-B），考虑滋养细胞疾病予以入院。入院后查体示“子宫前位，增大感，质地中，右侧宫角处膨隆感，无压痛，活动佳，余未见明显异常”。12月11日复查HCG为216 337.76 IU/L，复查B超提示“右侧宫角妊娠（41 mm×44 mm×52 mm），滋养细胞肿瘤待排”（见图1C），12月12日查盆腔MRI提示“子宫底部团块影（52 mm×37 mm×40 mm），滋养细胞肿瘤可能大”（见图2），头颅及胸部CT未见明显转移病灶。结合患者病史及辅助检查，考虑滋养细胞肿瘤可能性大，根据2000年FIGO制定的滋养细胞肿瘤预后评分系统[2]，该患者预后评分为7分，属于高危，与患者及其家属充分沟通后，于12月13日及12月14日完成EMA/CO第1、第2天化疗方案。12月16日患者借阅当地清宫后送检宫腔组织石蜡切片至我院会诊，结果为“宫腔坏变绒毛和蜕膜组织及少量滋养层细胞（符合胎膜残留）”（见图3），复查HCG＞225 000.00 IU/L，复查B超仍提示“右侧宫角妊娠，滋养细胞肿瘤待排”，考虑宫角妊娠不能排除，决定行手术探查。12月20日行宫腔镜+剖腹探查术+肌壁间病灶去除术，术中宫腔镜下见“膨宫压力约80 mmHg时，子宫右前壁近底部内膜呈云朵状向宫腔内膨出，表面血管丰富，色红，内部似有扭曲丰富的充盈血管，关闭出水开关膨宫压力约100 mmHg，可见三角形宫腔，内膜菲薄、平滑，充血明显，未见明显异物，双侧输卵管开口未见纤维膜覆盖，清晰可见”（见图4），剖腹探查见“子宫增大如孕50余天，宫底部近右侧宫角处较饱满，似有肿块略突起，直径约5 cm，表面肌层均匀，未见明显薄弱处，未见明显着色区，肿块周边血供略丰富，双侧输卵管及卵巢外观无殊”。标本大体观：宫底部近右侧宫角处肌壁内组织，约合60 g，色灰红，外观呈绒毛状，内见较多高度水肿绒毛样结构，部分呈葡萄状。送术中冰冻切片，报告为宫角肌层内见水肿的绒毛及增生的滋养叶细胞，首先考虑水泡状胎块，待石蜡及免疫组化确诊，考虑侵蚀性葡萄胎。12月21日复查HCG 37 955.02 IU/L，予完成EMA/CO第8天化疗方案，后监测血HCG呈进行性下降，12月27日术后病理回报为：结合形态学及免疫组化结果，送检宫角肌层内组织镜下见绒毛组织，局部绒毛水肿变性伴灶区滋养层细胞增生，未见明确葡萄胎依据。免疫组织化学结果：HE（已切）Ki67（20%～30%+）；P57（+）”（见图5）。最终确诊为IMP。术后恢复可予以出院。出院后患者每周复查HCG直至正常。

图1 经阴道B超影像

图2 盆腔MRI影像

图3 清宫后送检宫腔组织病理图（HE，×200）

2 讨论

2.1 病因 IMP病因至今仍不十分明确，可能有以下几点[3]：①子宫内膜受损或缺陷：如宫腔操作（人流、宫腔镜手术等）等；②子宫浆膜层受损或缺陷：包括盆腹腔手术（如子宫肌瘤剔除、剖宫产术及其他盆腔手术）所致的术中损伤及慢性损伤（如盆腔炎症、盆腔子宫内膜异位症等）；③体外受精-胚胎移植技术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）：操作过程中使子宫肌层形成窦道或直接将胚胎植入肌层内；④滋养细胞活性增强而蜕膜防御能力减退。本病例否认既往盆腹腔手术、盆腔炎、子宫内膜异位症及IVF-ET病史，但存在3次人流病史，此次行清宫术时未见明显绒毛组织，且当时出血较多，后病理所见绒毛量极少，结合术中情况，提示肿块位于肌壁间十分靠近宫腔的位置，子宫内膜损伤为其发病可能原因，因此首先考虑此次清宫时内膜层受损后吸取部分肌壁间妊娠组织，获得绒毛，且导致出血较多。

图4 宫腔镜探查宫腔压力由低至高图像

图5 术后病理检查

2.2 诊断及鉴别诊断 IMP病例稀少，临床经验不足，临床表现常与其他异位妊娠表现相似，如停经、阴道流血、下腹痛及B超提示宫腔外异常回声等，有时表现为反复清宫后未见绒毛、血HCG无明显下降甚至进行性升高，发生子宫破裂时可出现失血性休克相关表现。因此IMP常常被误诊为宫内妊娠、流产、胎膜残留、其他异位妊娠、滋养细胞疾病等。阴道B超是诊断IMP的主要辅助检查，有研究指出其诊断异位妊娠的准确率高达90.9%[4]，而三维超声能够更准确地显示妊娠囊或者包块的位置[5-6]。典型的IMP超声下表现可分为3种类型[7]：包块型、孕囊型、破裂型。陈波等[8]及ZHANG等[9]分别对国内外IMP病例报道进行回顾，可见IMP超声图像以包块型最多见，结合术中所见多发生于子宫后壁。而当B超难以辨别病灶性质及位置，或者怀疑为滋养细胞疾病时，MRI有助于更好地分辨病灶与周围组织的关系，更有国外学者认为，MRI是术前诊断IMP的金标准[10]。典型IMP病例一般结合病史、HCG及影像学辅助检查特征可早期识别。而一部分IMP患者由于继续妊娠，HCG呈持续升高状态，清宫后未见绒毛，且普通B超提示子宫增大，子宫包块周围见丰富血流，与滋养细胞肿瘤临床表现十分相似，难以鉴别，这时可以借助三维超声、高分辨率的腔内超声及经阴道静脉超声造影以更直观地显示包块与子宫腔及肌层的位置关系，与滋养细胞肿瘤相鉴别[11-12]。通过以上方法仍难鉴别时，有学者认为手术探查安全有效，有利于明确诊断并指导临床治疗方案，可避免误诊误治[13-15]。但目前国内外确诊IMP依然主要靠手术探查及术后病理[7]。

2.3 误诊误治 该患者于外院清宫时刮出宫腔内组织肉眼未见明显绒毛，虽然后续病理切片报告可见绒毛，但患者清宫后次日HCG上升较快，于我院就诊后最高达到22万以上，所以我们对外院病理持怀疑态度，并积极联系当地医院借阅病理切片会诊。通常异位妊娠或正常妊娠时，HCG达如此高值，B超却无典型孕囊、胎芽表现的可能性非常小。虽然结合患者入院后B超和外院病理切片报告，我们首先考虑宫角妊娠，但滋养细胞肿瘤不能排除，补充行MRI报告提示支持滋养细胞肿瘤的诊断，且预后评分为7分，属于高危。因此，在外院病理切片借阅未果的情况下，为免延误治疗时机，行EMA-CO方案化疗。2 d后外院清宫时送检宫腔组织石蜡切片在我院病理科会诊，结果与外院意见一致，且病理未见葡萄胎迹象，故排除滋养细胞肿瘤可能，拟诊为“宫角妊娠”行手术探查。根据术中所见及术中冰冻切片，考虑诊断为“侵蚀性葡萄胎”，术后第1天予以完成EMA-CO首程第8天化疗方案。6 d后，经我院病理科多位主任联合会诊，认为术中所见水泡状胎块为绒毛组织高度水肿所致，结合术后石蜡病例报告，最终诊断为IMP。至此，该病例从最初误诊为滋养细胞肿瘤，后拟诊为宫角妊娠，再由术中所见首先考虑侵蚀性葡萄胎，到最后通过手术病理确诊为IMP。

回顾现有报道文献，考虑主要误诊原因有：①目前HCG达如此高值却无明显影像学妊娠迹象的IMP病例非常罕见：在孕囊型IMP中，雷慧等[16]报道的病例血HCG值最高，达235 452 IU/L；而包块型IMP中，刘瑾等[17]报道的一例病例血HCG达236 400 IU/L，可能原因为该病例通过IVF-ET移植2枚胚胎，且同时存在宫内妊娠；②B超图像不典型：该患者B超类型为包块型，病灶靠近宫角处，周围被覆肌层完整，且包块较大，表现为不对称性宫角向外膨大，其内侧紧贴子宫内膜层，难以辨别其与宫腔的关系。另外B超还考虑滋养细胞肿瘤可能，误诊原因或与B超医师结合患者病史和HCG报告，并见包块周围血流丰富，在考虑宫角妊娠的同时，不能完全排除滋养细胞肿瘤；③MRI在分辨病灶性质及位置上并未显示明显优势：由图3可见病灶在不同切面上与内膜及浆膜层分界不清，且血供丰富，与滋养细胞肿瘤难鉴别，影像医师在诊断上相对于罕见的肌壁间妊娠，首先考虑为滋养细胞肿瘤，而进一步至使误诊的发生；④临床医师在碰到疑难病例时，过度依赖影像学检查，考虑问题局限在常见病、多发病上，对少见病的掌握不足。

2.4 治疗方法 IMP的治疗方案主要根据妊娠部位、病灶大小、患者生命体征情况及有无生育要求决定，其治疗原则与其他异位妊娠相似[16]。对于早期一般情况良好，包块较小，HCG升高不明显者，可选择口服米非司酮、MTX全身或局部注射进行药物保守治疗。当无保守治疗指征或保守治疗失败、存在药物治疗禁忌证或情况危急时，可考虑行手术治疗。目前报道的病例多数患者采取手术方式治疗并确诊IMP[8-9]。在包块紧贴内膜层或浆膜面的理想情况下，可分别经宫腔镜或腹腔镜将妊娠病灶去除，发挥微创手术恢复快、创伤小的优势。另外也有用子宫动脉栓塞及宫腔介入治疗成功治愈IMP的病例报道[18-20]。如遇术中出血风险较大时，可于术前行子宫动脉栓塞以减少出血，并行开腹手术以快速去除病灶，必要时切除子宫保住患者生命。另有文献报道经腹主动脉或股动脉临时球囊阻塞后成功完成手术的病例，不仅减少了术中出血，且对生育功能的影响更小[21-22]。本例患者仍有生育要求，且病情尚平稳，遂先行宫腔镜探查病灶与宫腔的关系，再行剖腹探查，去除病灶，保留了生育功能。

综上，IMP诊断非常困难，有时因为误诊导致患者接受错误的治疗，例如反复清宫或化疗，有时甚至直到出现子宫破裂、腹腔内大出血危及生命行手术探查时才能确诊，从而对患者造成极大的伤害。因此早期识别及诊断IMP尤其重要，我们需要不断提高临床医师、医技影像医师对该病的认识水平。对于既往有剖宫产史、宫腔操作史、合并盆腔子宫内膜异位症等相关因素的育龄期妇女，若出现停经、阴道流血、腹痛等症状，尤其是清宫后未见明显绒毛且HCG下降不理想者，考虑妊娠相关病症的同时，需仔细辨别妊娠组织与宫腔的关系，应警惕此类疾病的发生。