维持性血液透析充分性评估的研究进展

倪梅，蔡艳

（昆明医科大学第五附属医院 肾内科，云南 个旧）

0 引言

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）常以不同速度进展至终末期肾脏病（End-Stage Renal Disease, ESRD），ESRD 患者的替代治疗以血透透析（Hemo Dialysis, HD）为主，但其生存率并不理想。心脑血管疾病是维持性透析患者首要的死亡原因[1]，而透析不充分引起的各种并发症逐渐成为导致ESRD 患者死亡和生活质量下降的主要原因。故评价透析的充分性并制定出最佳的透析方案，是提高患者生存率和生存质量的重要保障。血液透析充分性广义是指与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量[2]。而狭义则指透析对小分子溶质的清除，尿素清除指数Kt/V 作为代表，本文将从以下几个方面来阐述维持性血液透析充分性评估的研究进展。

1 毒素的清除

1.1 尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）

1.1.1 尿素清除指数（KT/V）

尿素的清除最开始由Sargen 等人[3]构建的单室尿素动力学模型来测定，将人体的体液视为一个尿素均匀分布的单室模型，通过透析清除体液中的尿素。此模型易于操作、计算，是目前运用最为广泛的模型。20 世纪90 年代，美国透析协作研究组基于尿素动力学模型（Urea Kinetic Modeling, UKM），建议尿素作为小分子溶质清除指标，用Kt/V 量化透析剂量从而评价HD 的充分性。2015年 N K F-K D O Q I（N a tional kidney foundation-Kidney disease:improving global outcomes）指南[4]建议使用尿素动力学模型Daugirdas Ⅱ公式计算单室尿素清除指数spKt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其 中R为透析前尿素/透析后尿素，t 为透析时间（h），UF 为超滤量（L），W 为透析后体质量（kg），推荐每周3 次透析患者单次透析spKt/V ≥1.2，目标值为1.4。我国因较多透析患者采用每周透析2 次，甚至间期更长的透析方式，故制定出以下标准[5]：推荐单次透析spKt/V ≥1.2、URR ≥65%，条件允许时spKt/V ≥1.4、URR ≥70%更佳。尿素下降比率（Urea Reduction Rate, URR）=100×（1-C1/C0）。C1/C0 为透析后BUN/透析前BUN。

KT/V 的原理是单室尿素动力学模型，未考虑尿素的反跳，由此提出更符合尿素氮在人体中的分布特点的二室模型，即平衡后的尿素清除模型，但该方法需要在透析结束后30 min 再次对患者采血，临床实用性差。

1.1.2 溶质清除指数（Solute Removal Index, SRI）

溶质清除指数是Keshaviah[6]基于二室尿素动力学模型提出的。SRI=（R-G×td）×100/（V1×C1），其中R 为尿素清除量，需留取部分透析废液测定尿素清除量（g），G 尿素生成率为周中R/2880。C1 为透析前血浆尿素浓度（mmol/L），td为透析时间（min），V1 为透析前尿素分布容积=（R-G×td-Vuf×C2eq）/（C1-C2eq），C2eq 透析后1 hr 血浆尿素平衡浓度（mmol/L），Vuf 为透析中的超滤量（mL）。R 的计算：在透析机排废透析液的管路中引出一个支路，用一个桶连续匀速（从透析开始到透析结束）接分流出来的废透析液约3000 mL（量不限），测定桶中废透析液的BUN 浓度，用以下公式求出尿素的排出量：R（g）=废透析液BUN测定值×[（5×td）+超滤量]。SRI ≥70%为透析充分。

SRI 将透析过程中尿素生成量纳入，同时排外了尿素反跳的影响，故能准确地反映透析中溶质的排除量，是目前公认的评估维持性血液透析（Maintenance Hemo Dialysis,MHD）患者实际透析剂量的金标准，但该方法需要收集患者治疗过程中的全部透析废液，操作难度较大，限制了临床应用。

1.1.3 时间平均尿素浓度（TACurea）

1978 年美国透析协作组提出运用TACurea 评估透析充分性的指标，TACurea=[（C1+C2）×Td+（C2+C3）×Tid]/2×（Td+Tid），其中C1、C2、C3 分别代表透析前后及下一次透析前BUN 浓度，Td、Tid 分别代表透析时间和透析间期。500 mg/L为透析充分与不充分的界值。该指标适用于所有患者，其计算不需要依赖患者的体重、尿素分布容积、残余肾功能等指标，反映了机体尿素池的变化，但该值不能指导透析方案的调整，亦不能推断透析不充分的原因出自何处。

1.2 氨甲酰血红蛋白（Carbamylated Hemoglo Bin, CarHb）

维持性血液透析患者体内的尿素氮可自发分解为铵和氰酸盐，后者的活化形式可使血红蛋白氨甲酰化，形成稳定时间长的CarHb，可较好地反映尿素氮的蓄积情况，血液透析时CarHb 的变化趋势和毒素一致，故可间接反映透析的充分性。王美雯等[7]的研究发现，CarHb 与KT/V 和URR 呈负相关，并且得出CarHb 在MHD 患者蛋白质摄入不足时评价血液透析充分性可能优于KT/V。该方法只能反映小分子的清除率，且测量复杂，限制其临床应用，易受输血影响。

1.3 β2-微球蛋白（β2-Micro Globulin, β2-MG）

β2-MG 是维持性血液透析患者体内重要的中分子毒素，与透析相关淀粉样变关系密切，该物质的蓄积能显著增加患者的死亡凤险[8]。β2-MG 的清除可用β2-MG 下降率来表示，β2-MG 下降率=（透前β2-MG-透后β2-MG）/透前β2-MG。该方法未将超滤对实际透析剂量的影响纳入，推荐单次透析β2-MG 下降率≥30%，该值≥50%更佳。

2 实时在线KT/V 检测

2.1 电导度法

在线清除率监测（Online Clearance Monitor, OCM）就是通过电导度测量透析器前、后的钠离子的变化，据尿素和钠清除率之间的直接关系，计算出尿素氮清除率。OCM 避免了血管通路及心肺再循环、尿素反跳、残余肾功能、抽血不规范及实验室误差等因素的影响，更符合尿素动力学二室模型，能实时监测并反映血液透析对尿素氮的实际清除水平[9]。2015 年NKF-KDOQI 指南建议评价KT/VOCM 与spKt/V 间的一致性，但需证明KT/VOCM 与目前参考标准的关系及等效性。有研究显示[10]，患者在体重、身高相同的情况下，脂肪、肌肉含量不同，OCM 计算所得尿素分布容积会有很大差异，故KT/VOCM 常低估患者实际的透析剂量。

2.2 尿素传感器法

尿素传感器法[11]就是利用尿素传感器连续监测透析废液中的尿素浓度，所得的浓度时间衰减指数因子即为KT/V。该方法能较好的反映透析过程，并且不需要尿素分布容积的参与。因维护、校准、成本等问题难以应用于临床。

2.3 分光光度法

分光光度法[12]利用紫外线光谱可以反映尿毒症患者血清中的物质数量及分布情况的原理来检测透析废液紫外线衰减吸收曲线，最终得出KT/V，该方法同样不需要尿素分布容积的参与。该方法如果治疗过程中出现血管通路再循环、二次膜形成等情况导致尿素向透析液侧扩散减少，会出现所测得的KT/V 比实际透析剂量高的情况。

2.4 紫外线检测法

通过设置紫外线释放装置测量进入透析废液的毒素，光源对面设置紫外线接收装置，评估紫外线吸收信号。可直接根据衰减吸收曲线得出KT/V，亦不需估算是尿素分布容积。该方法可直接在透析过程中观测KT/V 曲线并监测KT/V 是否达标，如不达标，医师可调整透析参数使之达到预定目标。有研究显示[13]，该方法所得的KT/V 与抽血法所得KT/V 有很强的相关性。

3 人体成分分析仪

通过人体成分分析仪可直接得出机体总液量，还可精确地计算人体肌肉和脂肪的组成情况，其原理是多频生物电阻抗法。有研究[14]利用人体成分分析仪测定机体透析结束时的机体总水量从而得出尿素分布容积，结合OCM 所得KT 值，计算所得的KT/VBCM 在评估营养不良的患者的实际透析剂量中具有较大优势。该方法可同时对患者进行营养评估，更好地干预患者的营养状况。

4 生命质量的改善

随着健康观从生物健康向生物-心理-社会健康的转变，终末期肾脏疾病的治疗目的不再局限于生命的维持和症状的缓解，而是使患者的生理、心理和社会活动全面的改善和恢复。2015 年NKF-KDOQI 指南强调关于透析充分性进一步的研究不应局限于小分子毒素的清除，也应重视患者生命质量的改善。故而评估维持性血液透析患者的生存质量具有迫切而实际的意义。Hays RD 等[15]研制了肾脏疾病生存质量专用量表KDQOL-SFTM1.3（Kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM1.3）包含一般健康生存质量（SF-36）、11 个与肾病、透析相关的生存质量（Kidney Disease Targeted Areas, KDTA）两个部分共同来评估透析患者生存质量，评分越高表明生存质量越好。

5 小结

目前没有任何一个指标能代表MHD 患者体内的所有毒素的清除率，透析充分性的评估目前仍是一个综合的概念。透析过程中需关注患者的血压、水、电解质及酸碱平衡、贫血情况、营养状态、钙磷代谢、是否有周围神经病变、中枢系统紊乱等。透析不充分体现在患者的各个器官及系统，需要肾脏科医生及透析工作人员的密切观察及经验支持。此过程必定是困难且漫长的，故临床上不断研究新的、快捷、直观的指标来量化MHD 患者的透析充分性。