血液透析自体动静脉内瘘狭窄的介入治疗

李 华

自体动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析(MHD)患者理想的血管通路，狭窄是AVF的主要并发症，也是导致动静脉内瘘失功的主要原因。上世纪80年代早期，经皮腔内血管成形术(PTA)成功用于治疗动静脉内瘘狭窄，目前已成为动静脉内瘘狭窄的初始首选标准治疗方法。我们科自2006年开始在X线下进行动静脉内瘘狭窄的PTA，而后在国内率先开展超声引导下PTA，积累了一些经验，与同道分享。

早期发现和诊断AVF狭窄

AVF狭窄主要表现是MHD过程中血流量低、静脉压增高、透析结束后止血按压时间延长及透析充分性下降等，有经验的通路医生，通过对AVF物理检查即可判断AVF是否有流入道或流出道狭窄诊断，有很高的敏感度和特异度，因此临床上要重视动静脉内瘘的物理检查。我们对护士进行AVF物理检查方法培训，要求护士对MHD患者上机前进行“1 min”AVF物理检查，包括望诊、触诊、听诊，观察内瘘侧肢体是否有肿胀、侧枝静脉扩张程度，触诊内瘘震颤是连续或中断，是否有搏动增强、减弱或消失，内瘘听诊是否有高调的收缩期杂音，这是一项常规工作。定期规律对AVF物理检查，是早期发现AVF狭窄的有效方法。我们临床实践表明物理检查发现异常，结合患者有透析血流量下降或静脉压增高，排除内瘘穿刺等因素，强烈提示动静脉内瘘有血流异常，需做AVF影像学检查。超声检查简便、无创，是诊断AVF狭窄最重要的辅助手段，通过对动静脉内瘘动脉和静脉整体检查，提供更精确信息，如二维超声可显示AVF流入道和流出道狭窄的部位和程度，是否存在血流异常相关的血栓；多普勒超声显示血流通过狭窄处高流速，功能良好的AVF血流量>600 ml/min，如测定内瘘血流量<600 ml/min，提示有流入道狭窄存在。但是超声诊断的准确性与超声探头放置在血管的位置和角度有直接关系，即与操作者的经验、对动静脉内瘘的理解有关，由介入肾脏病学的医生做血管通路超声检查，无疑会提高诊断的准确性。

AVF狭窄PTA治疗时机

KDOQI 2019血管通路指南建议AVF狭窄PTA指征：与邻近血管比较，血管内径狭窄>50%，并有透析血流量下降、静脉压升高、透析不充分等表现，表明AVF狭窄导致内瘘血流异常，无法充分透析。AVF狭窄是血管内膜新生组织增生所致，这种血管腔内增生性狭窄是渐近、逐步加重的。PTA是对内膜新生组织暴力撕裂而扩张血管，是不规则的撕裂，在扩张狭窄血管同时也会损伤血管，促进血管内膜狭窄加重，因此不建议在不具备PTA指征时行PTA。如何在一个合适的时机进行PTA，需要影像学检查和临床表现结合综合判断。但是延迟PTA会导致内瘘狭窄血栓形成，内瘘失功，因此，准确把握PTA时机非常重要。部分患者有内瘘狭窄，无临床表现，内瘘血流量>500 ml/min，笔者认为对这类患者应密切监测透析中泵血流量的变化，如果观察到有透析泵血流量进行性下降趋势， 应及时PTA治疗，以避免血栓形成内瘘闭塞。有研究指出仅以AVF血流量<400 ml/min为指证，给予PTA，可提高AVF长期开通率。

PTA疗效判断

指南推荐，成功的PTA后内瘘狭窄<30%。AVF是用于MHD治疗的功能性内瘘，既要能提供满足充分透析要求的血流量，又不会因血流量太大而加重心脏负担，因此PTA后并不一定要求达到与邻近血管一样直径、完美的影像学图像。笔者认为PTA治疗的目的不是使狭窄完全消失，而是PTA治疗后可维持功能性AVF长期开通。 临床工作中，部分患者存在内瘘狭窄，而内瘘功能不受影响。目前还缺少可靠、明确的指标判断经PTA治疗内瘘功能恢复后可以维持开通多长时间，还需临床工作中密切观察内瘘使用状况及作进一步研究。

X线引导或超声引导

PTA最初是在X线DSA引导下完成，而超声主要是用于AVF建立前血管评估、血管通路监测及狭窄诊断。DSA属大型医疗设备，需要上岗资质培训，限制了一些医疗单位开展PTA，不能满足患者的需求。AVF主要位于上肢，内瘘血管是动脉化的浅静脉，如头静脉，位置表浅，更能发挥超声优势。目前临床常用的便携式超声可以清楚的显示血管内的导丝行进，确定球囊定位及观察球囊扩张过程， PTA结束后，测定内瘘血管内径和血流量，判断PTA治疗效果。虽然超声引导PTA不如DSA可以快速、整体显示动静脉内瘘及中心静脉的影像，但是超声引导PTA有更多的优势：(1)不用对比剂，对比剂过敏的患者也可行PTA;(2)避免了对比剂对残余肾功能损害;(3)医生和患者避免X线暴露;(4)可在门诊完成;(5)治疗费用低。我科对598例，1 244例次超声引导PTA进行总结，临床成功率98%，技术成功率98%，是安全有效的治疗方法，与国外报道一致。我们建议对上肢AVF狭窄且已排除中心静脉病变的患者首选超声引导PTA；即使在DSA引导下PTA，也建议结合超声手段，尽量减少患者和操作者X线暴露时间。

总之，PTA治疗AVF狭窄是有效、安全的方法，虽不能永久解决AVF狭窄问题，但是治疗简便、创伤小，特别是保护了有限的血管资源，改善AVF长期开通率，保证了透析患者“生命线”的正常使用。