肌肉链理论在脑卒中康复治疗中的研究进展

王悦曦, 解佳妮, 王晓溶, 王新雨, 王志强,

(1. 中国医科大学附属盛京医院 康复科, 辽宁 沈阳, 110134;2. 中国医科大学第二临床学院, 辽宁 沈阳, 110122)

脑卒中是脑血管突然破裂或阻塞导致的局限性或全脑功能障碍的急性脑血管疾病[1], 具有死亡率高、发生率高、复发率高及致残率高等特点，对患者生存质量产生严重影响[2]。肌肉收缩产生体位移动，而肌肉链是保证人体运动链系统供能的基础，由肌筋膜链、肌肉环带、协同肌3种类型构成，与骨骼、神经互相配合及影响[3]。近年来，许多专家从不同的角度提出并建立不同的肌肉链模型。MEYER MS等[4]从解剖角度阐述了肌肉和筋膜组织的连续性，并从姿态控制、运动能力等方面进行了详细介绍; ELLENBECKER T[5]也发现了不同的肌肉链可以对人体运动产生不同的效果。肌肉链理论在功能训练、姿势调整、疼痛、运动模式等领域中均有应用。有学者开始尝试应用肌肉链理论对脑卒中患者进行治疗。本研究总结国内外有关肌肉链理论在脑卒中康复治疗中的研究，现综述如下。

1 肌肉链理论

20世纪30年代, MYERS TW[6]首次在人体科学领域引入“链接”的概念，认为人体的运动链是各肌肉组织以功能为单位的互相连接，其不仅是各部分的总合，也是人体肌肉连续分布而成的脉络状的链式结构。20世纪40年代, MAHIEU NN等[7]应用本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)治疗脊髓灰质炎时提出人体“肌肉链”的观点，其认为PNF将有功能障碍的肌肉组成一条肌肉链，兴奋从神经向肌肉传递，运用外界刺激达到激活整条肌肉链的目的，使失常的肌肉通过整条肌肉链来收缩，恢复肌肉功能。唐丹[8]研究指出, Margaret对PNF技术进行了完善，肌肉链理论初步应用于临床。

RICHTER P等[9]介绍了基于功能连接的肌肉链理论，王岩松等[10]研究中提及Denys阐明了肌肉链的涵义，扩展了运用范围，建立了“肌肉链模型”。霍洪峰等[11]研究提及Hanavan于1964年运用运动生物力学将人体分为15个刚体单元进行研究，相邻的单元由运动副连接，这种方法开辟了人体运动链研究新的方向。

李义凯等[12]研究指出，Janda对功能学派与结构学派的理论进行归纳，提出“链反应”的概念，扩大了运动链的含义，人体运动链系统由关节链、肌肉链、神经链组成。这种理论使运动链的功能与结构得到统一，解释了骨骼、肌肉等相互影响的许多现象，使运动链的理论体系更加完善。

2 肌肉链理论现状

现代的系统化肌肉链和肌筋膜理论体系主要包括意大利筋膜手法、Meyers的“解剖列车”理论、Richard的螺旋肌肉链理论、Janda的理论体系。

意大利筋膜疗法主要是改善运动效率及身体结构，关注点包括自身症状及全身网络，能有效地治疗骨骼肌肉疾病[13]; Meyers的“解剖列车”理论认为尽管肌肉可以独立运作，但其总是会通过筋膜网对身体整体的连续性发挥影响。除了系统性的理论以外，学者们也从各个点切入并对肌肉链展开相关研究，为肌肉链的进一步发展提供理论基础。研究[14-15]发现在训练人体后部肌肉链时，目标肌肉群与身体活动部位有关，与训练方式无相关性[15]。WILKE J等[16]认为筋膜能够改变其生物力学性质，由于筋膜能连接骨骼肌，形成一个多方向肌筋膜连续性的全身网络，肌肉作为独立执行器的经典概念受到了挑战。WILKE J等[17]研究还验证了以肌筋膜链为基础的下肢伸展运动与局部运动均能显著改善颈椎活动度的结论。肌肉链对运动也产生影响，CHRISTOPH VL等[18]使用体表肌电设备和高速摄像机同步采集动作和前后肌肉链的发力时间以及顺序，总结出定点-动点模型来提高运动成绩。国内多项研究[19-23]也对肌肉链理论做了很多系统化的总结。

3 肌肉链理论在脑卒中治疗中的应用

3.1 核心控制能力对脑卒中患者的影响

当今社会的生活节奏快，人们缺乏足够的运动，核心力量出现或多或少的下降。在这种普遍环境下，脑卒中患者出现半侧肢体病损时，对核心力量有更高的要求，所以关于脑卒中患者的康复治疗核心控制或核心力量是必须关注的重点。

脑卒中康复领域核心控制能力是脑卒中患者必不可少的能力之一。核心控制能力的提升能改善偏瘫患者的平衡、躯干控制能力、步行能力。郭树涛等[24]提出，核心稳定是肌肉、骨骼、神经、呼吸这4个子系统互相协调的共同结果，可创造出肌肉发力的支点，具有优化整体力量的能力。刘烜玮等[25]认为，核心控制训练有助于提高偏瘫患者步行能力及平衡能力，且治疗效果持续时间较长[26]。国外也有相关研究，HARUYAMA K等[27]提出核心稳定性训练对脑卒中患者的躯干功能也有良好的改善作用。LEE NG等[28]强调了核心稳定训练对于改善偏瘫中风患者的核心控制、平衡和跌倒恐惧的重要性。SON MS等[29]对痉挛型脑瘫患儿进行治疗，激活腹内斜肌和腹横肌在内的肌肉链的深层肌肉，使患儿站立行走能力得到改善。

3.2 上、下肢功能的改善对脑卒中患者的影响

脑卒中会造成患者上、下肢功能残损，其中上肢功能会影响到日常生活能力[30]。王朴等[31]采用运动想象疗法改善患者上肢运动功能，具有副作用小、操作简单、成本低等优势。KAUPP C等[32]认为，上肢自行车训练可以增强肢体力量，改善肢体功能，协调步行时的肌肉活动以及加强手臂和腿部之间的神经连接。

功能残损会造成患者肌力异常、核心肌群功能异常、平衡能力异常、肌张力异常、运动模式异常等问题。因此，如何恢复偏瘫患者的步行能力是康复训练中的首要任务。瓮长水等[33]发现，患侧下肢肌力对患者运动功能、平衡、步速和日常生活活动能力的恢复有显著影响。金挺剑等[34]提出加强患侧下肢负重训练能显著改善脑卒中偏瘫患者的功能性步行和平衡感。

3.3 姿势控制能力对脑卒中患者的影响

姿势控制能力对于脑卒中患者也十分重要。姿势控制属于运动控制，脑卒中患者中枢神经受损，导致姿势控制能力降低，进而影响运动功能[35]。史衍[36]研究动作技能学习与神经肌肉骨骼系统结构及变化机制的相互关系，证实关节肌群协同收缩模式的改变是儿童群体姿势控制异常调节的重要影响因素，长期进行单一动作能力练习的过程中，关节反复使用会使主动肌和拮抗肌产生协同收缩模式和最大等长肌力改变，出现预先的基础动作受限或者失衡而导致代偿，诱发姿势控制异常。

徐斯勰等[37]应用龙氏整脊手法和肌肉链强化及平衡手法治疗上交叉综合征患者。上交叉综合征的典型体态也是偏瘫患者的常有体态，对上交叉综合征体态的调整会使患者头肩的位置更合理，为上肢功能恢复创造良好的条件。BARONI MP等[38]通过试验得出了脊柱侧弯发病率与性别、不良睡眠姿势、不合适的桌椅高度、肌肉的不平衡、后链肌群的灵活性下降有关。

姿势控制作为运动背景，可以改善脑卒中患者的步行、上肢、手功能以及日常生活活动能力等。古泽正道等[39]指出，基于Bobath理论寻求目的性运动与姿势控制这一双重任务下的治疗方法对脑卒中患者是有益的。因此，康复治疗中加强偏瘫患者的姿势控制能力练习也是治疗师正确的选择之一。

3.4 疼痛对于脑卒中患者康复的影响

慢性疼痛会对偏瘫患者的睡眠、康复治疗甚至日常生活能力都产生一定的影响。原有灶恶化或者脑卒中后均可导致肌肉无力或痉挛，从而引起关节疼痛、中枢性疼痛、头痛及肩痛等。肩关节疼痛是脑卒中患者最为常见的疼痛之一。应用肌肉链理论体系也可以帮助偏瘫患者解决疼痛问题。

肩痛增加了卒中患者康复治疗的难度，延长了患者的住院时间，肩关节活动受限会影响患者自我照顾、平衡感、体位转移及步行能力。此外，肩痛阻碍了患者参与社会活动，导致焦虑、抑郁等情绪，甚至失去生活信心[40]。针对肩痛，治疗师可以选择合适姿位摆放、活动肩胛骨及指导患者运用正确的肩关节活动，从而减轻疼痛[41]。

4 肌肉链理论实际应用效果

PNF技术和川平疗法的动作都是以肌肉链运动为基础，相关的研究较多。单纯的关于肌肉链运动和偏瘫康复的研究较少。李昌柳等[42]运用肌肉链训练诱发主动屈膝动作，肌肉的链状训练可诱导偏瘫患者屈膝主动动作，改善步态。

4.1 肌筋膜链理论对应用于偏瘫患者疼痛治疗

SHIMIA M等[43]提出，核心稳定性训练以重新训练躯干深层肌肉的运动控制为基础，可以显著缓解慢性持续性腰痛。有研究者[44]观察触发点疗法结合身体功能训练干预的效果，采用手法设备等消除患者疼痛部位及对应筋膜链上触发点，并对相关的肌肉链或筋膜链进行拉伸来平衡肌肉链上相关肌肉的力量，显著改善了患者的慢性疼痛。

偏瘫患者疼痛的产生可以从肌筋膜角度进行分析，例如肩手综合征，其前臂肌肉链性紧张并产生激痛点或触发点。VILLAFAE JH等[45]通过注射的方法解除肩关节周围肌肉的触发点，证实卒中后肩痛应考虑疼痛的肌筋膜成分，其治疗可能是肩痛持久缓解的途径之一。PUENTEDURA EJ[46]使用意大利筋膜手法解决偏瘫患者肩痛的问题。

方燕平等[47]对比了肌筋膜系统和中医经筋理论，得出了筋膜链是从西方解剖学发展而来的理论，具有维持人体稳定、保持肌肉张力及姿势代偿等作用。研究[48]证实，肌筋膜链理论结合中医药治疗膝关节炎，可以从局部炎症和力学平衡的角度更好地解决膝关节炎的问题。

4.2 PNF对偏瘫患者的康复治疗

PNF技术最初以肌肉的链状运动为基础进行研究，通过对肌肉和关节本体觉感受器进行刺激，利用牵张、牵引及关节压缩等本体觉刺激，采取螺旋对角线的运动模式，控制神经肌肉，促进恢复运动。本体感受器多存在于皮肤、肌肉、关节软骨、韧带及游离神经末梢等部位，通过周围神经将振动、运动等感觉冲动传入脊髓后索，借助内侧丘系传入大脑皮层感觉中枢，再通过运动中枢传出体系输出运动反馈，调整动作，属于多关节、多肌群的整体运动[49]。

近年来，PNF技术广泛应用于脑血管疾病、脑外伤、脊髓损伤及周围神经损伤的康复治疗中[50]。SLUPSKA L等[51]发现PNF治疗技术对膈肌功能有促进作用，有助于调整患者的呼吸模式，间接改善了患者核心及负压控制能力、运动能力。励志英等[52]采用PNF改善偏瘫患者骨盆控制能力，患者的步行和平衡能力明显提高，抗跌倒能力增强，步态明显改善。DE OLIVEIRA K C R等[53]研究发现，患侧PNF治疗配合健侧抗阻训练能增加三角肌前后束、胸大肌、腹外斜肌的激活程度。吴宏达[54]采用傍针刺法结合PNF疗法能显著改善脑卒中后偏瘫所致的肩痛症状。PARK S J等[55]研究发现，应用PNF和肌效贴30 min后，可以改善中风患者的步态能力，即使是在胶贴布移除后也能产生作用。

4.3 川平疗法对偏瘫患者的康复治疗

KAWAHIRA K等[56]在PNF肌肉链性运动的基础上进行改良，结合肌肉的快速被动拉伸及以特定姿势敲击或摩擦肌肉而引起的皮肤-肌肉反射的伸展反射以及大量重复等元素，创造了反复促通疗法。SHIMODOZONO M等[57]研究证实，亚急性期的卒中患者采取反复促通疗法训练能取得比传统运动疗法更好的疗效。KAWAHIRA K等在更早的研究[58]中对22例偏瘫患者下肢使用反复促通疗法治疗，结果显示患者的下肢能力显著改善，证实了反复促通疗法对下肢功能恢复的有效性。徐敏等[59]使用反复促通疗法对脑卒中患者进行治疗，结果发现，川平组患者治疗总有效率、上田敏运动功能评分均显著高于对照组患者。李琦等[60]使用反复促通疗法结合低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中患者，结果显示联合治疗组的后上肢功能优于采用常规疗法的对照组。

5 展 望

在脑卒中治疗领域，已经有以肌肉链性运动的理论为基础的治疗体系，并有一些相关的研究，但总体而言相关研究较少。本研究总结肌肉链的相关文献，将肌肉链性运动的整体观结合姿势控制、核心激活等常规关注点，串联关节链、肌肉链、神经链，提供了脑卒中患者康复治疗的新思路。