骨质疏松性椎体压缩性骨折保守治疗失败的危险因素综述

杨青峰, 蒋宜伟, , 周玉英, 马晨光, 于继凯, 秦大平,

(1. 甘肃中医药大学, 甘肃 兰州, 730000; 2. 甘肃中医药大学附属医院, 甘肃 兰州, 730000)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)常发生于骨密度(BMD)降低的中老年患者中，约1/3的OVCFs患者有急性和慢性疼痛症状[1-2], 而多数OVCFs患者表现为无症状或仅有轻微症状，疼痛一般在6～8周内可消退且骨折愈合，此时采取卧床休息、镇痛、物理治疗和服用治疗骨质疏松症的药物均有显著效果。对于骨折严重的患者，上述治疗方案无法控制症状，甚至可能导致一些负面影响，增加医疗成本[3]。本研究对OVCFs患者保守治疗失败的危险因素进行综述，为临床制定合理的治疗方案提供参考。

1 椎体骨折类型与塌陷程度

骨质疏松症是一种主要累及骨骼的系统性综合征，其特征是低骨量和骨组织微结构退化而导致骨骼脆弱和骨折风险增加[4]。椎体骨折是骨质疏松症患者最常见的骨折类型，但在标准的临床实践中未检测到这些骨折的重要指标，因此流行病学研究还较薄弱。SUGITA M等[5]介绍了一种新的早期骨质疏松性椎体骨折的放射学分类方法，将骨折分为5种类型，即凹型(终板塌陷，前壁完整)、凹陷型(椎体前壁中心凹陷)、膨大型(椎体前壁大部分肿胀)、弓形(前壁被夹入，终板被压入，形似船首)、突出型(小于50%的椎体前壁突出，有小的隆起); 椎体塌陷被定义为在随访检查时椎体前部或中部高度损失超过椎体后部高度的50%。作者对每种类型的骨折椎体塌陷率进行评估，发现椎体骨折塌陷程度影响患者后期，康复效果预后良好的骨折类型为凹型和凹陷型，而膨大型、弓形和突出型骨折预后相对较差。HA KY等[6]提出了3个标准来定义进行性椎体塌陷，即高度丢失大于15%、后凸角大于10 °和随访中出现椎体内裂征。临床发现胸腰椎骨折、中柱损伤和后壁损伤极易发展为进行性椎体塌陷，是保守治疗OVCFs失败的重要危险因素。

YU CW等[7]研究了一组椎体骨坏死患者，在MR增强的T1加权图像上椎体内液体、空气或两者同时收集定义为非增强区。在最大塌陷点测量受骨坏死影响的骨折椎体高度，并与同一椎体区域(胸椎或腰椎)的正常椎体平均高度进行比较，以百分比表示高度损失。结果发现，椎体高度损失超过50%的患者中，仅椎体内空气或混合液体的患者较仅椎体内液体的患者更为常见。此外，研究者还观察到与受累椎体相邻的椎体压缩性骨折更常见于仅属于椎体内空气的受累椎体，而不是仅属于椎体内液体的受累椎体。研究[8]证明胸腰段骨折与椎体内真空裂(IVC)有关，IVC代表椎体缺血性坏死的影像学征象和预测动态骨折活动性的相关临床征象[9]。IVC的存在和动态不稳定性在临床上都很重要，这些因素均会导致动态应力和累积损伤，从而导致更多的血管损伤和骨坏死。随着病程的延长，损伤进展可以缓解假关节病的发病，但会导致椎体塌陷加重[10-11], 进而影响保守治疗OVCFs的成功率。

2 神经损伤

HOSHINO M等[12]分析了影响OVCFs患者神经功能缺损发病和严重程度的因素，经回顾性分析了一组骨质疏松性椎体骨折后骨愈合不足的患者，发现中矢状位MR图像中椎管矢状径42%以上的骨块占据椎管，而在侧位动态造影中椎体楔形角的变化超过15 °是显著影响神经功能缺损程度的因素。BABA H等[13]研究发现，动态的不稳定性以及随后在骨折层面上的高活动性，都将导致骨碎片逐渐向后推进到椎管内，从而导致神经损伤。鉴于角不稳定、椎管占位与神经功能缺损的严重程度密切相关，故保守治疗OVCFs需要考虑继发性的神经损伤影响因素并采取积极的预防措施，以支持保守治疗方案的顺利进行。

3 年 龄

骨量会随着年龄的增长发生变化。从婴幼儿到青少年时期，骨量逐渐增加; 30～40岁时，机体发育逐渐成熟，骨量的积累达到一生中的最高峰值; 40～50岁时，骨量开始随年龄的增长而逐渐下降。因此，随着年龄的增长，骨质疏松性骨折的发生风险也相应增高[14]。2015 年中国统计年鉴[15]显示，中国老年人口超过2亿，其中65岁以上者约占总人口数的20%。2016年中国骨质疏松症患病人群中老年人群所占比率接近40%，骨质疏松问题已成为中国不容忽视的公共卫生问题。骨质疏松性骨折与心肺并发症导致的残疾、生活质量下降和较高的死亡率密切相关[16]。OVCFs保守治疗主要包含卧床休息、应用镇痛药物、腰围固定、物理疗法等，通常治疗时间在3个月左右，长期卧床休养易导致老年人发生肺炎、压疮、感染等并发症，进而导致保守治疗失败。

4 基础疾病

糖尿病、高血压等基础代谢性疾病与OVCFs发病有着密切的联系，提示对于患有基础疾病的OVCFs患者，要更加重视对再次发生OVCFs的预防。骨量的维持依赖于成骨细胞和破骨细胞活性的相对平衡，在这个过程中，一些转录因子、激素样物质和大量的细胞因子都发挥着不同的作用。2型糖尿病患者的胰岛素抵抗导致胰岛素与成骨细胞表面的受体结合受阻，并抑制成骨细胞碱性磷酸酶的合成，成骨细胞活性下降，骨形成受到抑制，进而导致骨量减少[17]。高血压患者经肠道对钙的吸收减少，但经尿液对钙的排泄增加，这将导致甲状旁腺素继发性升高，继而通过增加骨钙释放入血来增高血钙含量，骨钙的流失极大地增高了骨折的风险[18], 抗高血压药可直接或间接地影响骨代谢、骨强度、骨密度和脆性骨折的发生。LEE YL等[19]发现骨质疏松性骨折普遍存在，而避免并发症的关键是确定每例骨折患者的预后并评估其可能导致保守治疗失败的危险因素。

5 BMD

严重骨质疏松也是保守治疗失败的重要危险因素。世界卫生组织(WHO)将骨质疏松标准定为临界值(T值)≤-2.5, 这是骨质疏松性骨折发展的最重要参数[20]。骨密度是反映骨质疏松程度的重要骨强度指标，也是预测骨折风险的重要依据[21]。研究[22]表明BMD的T值为-3.45, 因此低骨密度会影响骨的愈合与重建，而严重的骨质疏松常导致疼痛，随着卧床时间的延长，骨密度可能进一步降低。沈龙祥等[23]建议使用特立帕肽治疗严重的骨质疏松症，因为该药能促进骨形成和潜在的骨折愈合，并且对椎体骨折有着积极的治疗作用。

6 体质量指数(BMI)

WHO国际标准将BMI≥25 kg/m2定义为超重，中国的超重则定义为BMI≥24 kg/m2。超重会导致异位脂肪细胞在骨髓腔中积聚，这可能会损害骨再生并导致骨质疏松症[24], 进而增加OVCFs的发病风险。研究[25]表明，肥胖患者可能因促炎性细胞因子的分泌上调或瘦素分泌过多或脂联素生成减少或与高脂肪相关的钙吸收减少进而增加了破骨细胞生成摄入。ZHANG JN等[22]研究发现, BMI>23.65 kg/m2是急性OVCFs保守治疗失败的重要危险因素。NIELSON CM等[26]发现，肥胖与骨折风险有着密切的关系，肥胖可能与保守治疗中使用的支撑物依从性差相关，因为肥胖患者很难安装背部支撑物。

7 改良虚弱指数(mFI)

虚弱是人类衰老的一个明显特征，也是衡量和评估术前风险的重要指标[27]。虚弱指数的评估包括病史、体检以及身体和功能状态等数据，然而这种早期的综合评价是费时费力的[28]。VELANOVICH V等[29]发展了一个由11个术前乏力变量组成的mFI, 其优点有成本低、计算简单、可用于前瞻性或回顾性研究。研究[30]表明mFI与不良反应存在相关性脊柱手术后的临床结果，包括术后并发症、住院时间和死亡率。

8 其他因素

由于OVCFs患者多为年龄较高的中老年人，其自身状态较差，增加了后期康复的难度。徐军梅等[31]发现积极的护理干预措施能有效降低OVCFs患者并发症的发生率，如及时的疼痛干预、康复训练以防止邻近椎体骨折的发生等。蔡科等[32]研究表明，钙、维生素D、蛋白质的摄入对骨质疏松症有显著效果，因而OVCFs患者在后期康复中保证足够的营养物质摄入尤为重要。

9 小 结

OVCFs极大地影响了患者的生活质量，制定符合OVCFs患者的治疗方案仍然是重要的临床工作和研究目标。保守治疗具有费用低、简单易行等优点，但也有诸多危险因素，对椎体压缩性骨折急性期的治疗优势不是很明显。合理分析OVCFs的危险因素对预防OVCFs的发生具有重要意义。除了椎体坍塌、神经损伤、年龄、基础疾病、BMD、BMI、mFI等多种因素均可以增加OVCFs发生的危险，采用单一因素预测OVCFs发生的危险较为片面，应全面而深入地分析OVCFs发生的危险因素，这将有助于临床医生针对不同类型的患者釆取正确的治疗、干预措施，对OVCFs患者的治疗具有积极的作用。