减重代谢术后体重反弹的原因和防治措施

闫文貌，白日星

（首都医科大学附属北京天坛医院普通外科，北京 100070）

减重代谢手术 （bariatric metabolic surgery，BMS）是目前最有效的减重方法，长期随访结果也显示减重维持率最高。与单纯的生活方式干预相比，BMS不仅可长期维持低体重状态，改善肥胖伴随相关疾病，且可降低总死亡率[1]。目前全球每年接受BMS约60万例，美国每年BMS 20多万例。我国2018年BMS也突破1万例。BMS术式包括单纯限制摄入型手术，如腹腔镜可调胃带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）和腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）；单纯限制吸收型手术，如空回肠短路术；限制摄入和吸收相结合手术，如Roux-en-Y胃旁路手术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）和胆胰分流十二指肠转位术 （biliopancreatic diversion duodenal switch，BPDDS）。BMS可使体重减轻占总体重 （total body weight，TBW）的20%～50%，其中限制摄入和吸收相结合的术式减重效果更优。

但并非所有行BMS的病人都能保持理想的减重效果。体重反弹是BMS常见并发症之一。在一项针对RYGB病人长达12年的前瞻性研究中，93%病人体重较基线水平降低≥10%，70%病人体重降低≥20%，仅40%病人≥30%[2]。另一项研究发现，LSG术后10年59%病人体重反弹＞10 kg，30%病人体重反弹＞20 kg[3]。BMS后体重反弹可能会对病人身心造成严重影响，并再次出现肥胖相关合并症。体重反弹会导致病人沮丧、愤怒，甚至悲观、失望。体重反弹的原因多种多样，包括BMS不规范、术后重要解剖结构发生改变、肠道分泌激素改变、不良饮食习惯、精神心理问题、缺乏体育锻炼和术后引导等。目前多数研究都关注BMS后的减重效果，很少有研究如何防治术后体重反弹。近10年我国BMS发展快速，临床上已发现BMS后体重反弹。为了病人维持更好的减重效果，尽量避免体重反弹，笔者认为减重代谢外科医师应重视对BMS后的体重反弹问题。

体重反弹的定义

目前全球仍无体重反弹的统一定义。报道体重反弹的定义主要有6种：①BMS后最低体重增加超过10 kg；②BMS后最低体重增加超过多余体重（percentage of excess body weight，% EBW）25% ；③体质量指数（body mass index，BMI）从 BMS 后增幅＞5；④2型糖尿病缓解后任何体重增加；⑤成功减重后BMI增加＞35；⑥BMS后任何体重增加。希望今后相关指南或共识尽早制定BMS后体重反弹的统一标准。这将有利于BMS后体重反弹相关问题研究的开展。

影响体重反弹的因素

认识体重反弹的因素是制定相应治疗策略的第一步。目前认为影响BMS后体重反弹的潜在因素包括重要解剖结构改变、肠道分泌激素改变、饮食习惯改变、精神心理因素和体育活动不足等。

一、重要解剖结构的改变

每种BMS都有其自身可能导致体重反弹的失败机制。在RYGB病人中，胃小囊与残胃间胃瘘的形成、胃小囊扩张和胃空肠吻合口的扩大是导致术后体重反弹的重要原因。Yimcharoen等[4]对205例RYGB术后体重反弹病人进行内镜检查，发现71.2%病人存在重要解剖结构异常。其中胃肠吻合口扩张（直径＞2 cm）占58.9%，胃小囊扩张（长度＞6 cm）占28.8%，两种异常均占体重反弹的12.3%。发现胃空肠吻合口直径扩张为术后体重反弹的独立影响因素。另外一项LSG 5年后的研究发现，14%出现严重体重反弹。这些病人经CT检查测定，残胃平均胃容量达500 mL[5]。但截至目前，这些术后解剖结构变化导致体重反弹和代谢变化的机制尚不清楚。

二、肠道分泌激素的改变

目前仍在探索BMS的减重机制，BMS似乎都影响食欲调节、胆汁酸代谢、肠道微生物和肠道相关激素的变化。BMS后，Ghrelin水平较术前分泌降低，YY 肽（peptide YY，PYY）和胰高血糖素样蛋白1较术前分泌增加。BMS后机体防御体重不足的适应性调节系统被激活，可能会导致体重反弹。研究发现，BMS术后体重反弹与术后血浆PYY浓度降低、Ghrelin水平升高有关[6]。机体激素适应性调解是非手术减重后体重反弹的一种适应性反应，但这种反应对BMS术后体重反弹的影响尚不清楚。

三、饮食习惯的改变

BMS后由于上述解剖、相关激素和代谢的变化，导致病人饮食习惯发生改变。但随着时间的延长，人体自身的适应性代偿，手术的抑制作用减弱，病人饮食习惯逐渐改变，热能的摄入也会增多，是导致体重反弹的重要原因。瑞典SOS研究发现[1]，术前和术后6个月、1年、2年、3年和4～10年平均每天摄入量分别为12 151 kJ(2 900 kcal)、6 285 kJ(1 500 kcal)、7 123 kJ(1 700 kcal)、7 542 kJ(1 800 kcal)、7 961 kJ(1 900 kcal)和 8 380 kJ(2 000 kcal)。 热能摄入的增加促使体重反弹。不良饮食习惯和食用高热能食品和饮料，会导致体重反弹。一项203例病人BMS后行为调查结果表明，体重的反弹程度与夜间大量进食、大量高脂食物以及频繁外出进食呈正相关[7]。术后病人出现饮食习惯改善后再回转或维持术前不良进食方式，导致体重下降不理想、体重反弹。目前认为不良的饮食习惯和过高的热能摄入是术后体重反弹的重要原因。

此外，“放牧式饮食”被定义为BMS后的一种常见高风险饮食方式，即长期反复进食少量食物并伴有失控感。研究显示术后“放牧式饮食”行为是术后减重效果不佳的独立因素。

一些不良生活行为也会影响BMS病人的饮食习惯。Chapman等[8]对生活方式与急性食物摄入量增加之间关系进行荟萃分析，发现观看电视、饮酒和睡眠不足是促使病人进食的驱动因素。每种不良生活行为都会削弱手术限制进食的作用，进而导致体重反弹，尤其是三种不良生活行为同时存在。另外研究发现，缺乏对饮食冲动的控制、对酒精或药物成瘾、自我幸福感低和缺乏随访监督也是导致严重体重反弹的独立因素。

总之，不良饮食习惯和不良生活行为是导致BMS后体重反弹的重要原因。

四、精神、心理因素

暴食症（bingeeatingdisorder，BED）和夜间进食综合征（nighteatingsyndrome，NES）是在肥胖病人中发现的两种异常饮食方式。BED在美国《精神疾病诊断和统计手册》第5版 （diagnosticand statistical manualof mental disorder-Ⅴ，DSM-Ⅴ） 中指定为饮食失调。其定义为短时间（2 h）内食用大量食物，且无法控制。BED与心理因素密切相关。NES的特征是昼夜饮食习惯延迟，夜间进食明显增加[晚餐后摄入热能大于每天总热能25%，和（或）每周≥2次夜间进食]。目前研究认为BED和NES是BMS术后减重效果差或体重反弹的确定影响因素。

目前关于术前抑郁症或抑郁状态与术后减重效果差的关系尚存争议。SOS研究10年随访结果显示，术前抑郁症或抑郁状态与术后减重效果并无显著相关性，但术后减重效果越好，抑郁症状改善越明显[9]。但也有研究表明，术前抑郁症状严重程度越高，术后体重反弹风险越低。目前，尚无关于抑郁症或抑郁状态对BMS远期疗效影响的大规模前瞻性随机对照研究。

此外，压力性重大生活事件的应对会影响减重效果。Elfhag等[10]研究发现，非适应性应对策略，难以应对生活压力，因消极情绪和压力而进食，丧亲和患重大疾病等个人危机是导致BMS后减重效果不佳和术后体重反弹的影响因素。

五、体育运动不足

体育运动不足与BMS后体重反弹呈负相关。两项大型荟萃分析均显示，术后更多的体育锻炼与BMS后更好的减重效果显著相关[11-12]。大量研究表明，BMS后病人自我报告运动量增加，但实际测得的运动量或运动强度却相反[12-14]。仅10%～24% BMS病人术后达到美国一般健康人群最低体育运动水平指导原则[15]，即≥150 min轻度活动/周或≥10 min中度至剧烈体育活动/次。因此，应重视BMS后肥胖病人的有效运动，尽可能去除影响运动的障碍[11]。

久坐行为，即坐姿或斜躺姿势的任何行为，其能量消耗非常低，已成为引起术后体重反弹的危险因素。Bond等[16]研究发现，BMS术后病人每天久坐时间可达9 h以上，其中约30%时间是在看电视。所以，BMS后要提醒病人尽量避免久坐行为。

综上所述，除与BMS直接相关的解剖结构改变外，人体适应调节相关激素变化、术后不良饮食、生活行为、精神心理因素、体育运动不足等因素都是影响BMS后体重反弹的重要因素。

BMS后体重反弹的防治措施

减重代谢外科医师对BMS后体重反弹的防治应从多方面入手，在规范化开展BMS前提下采取多学科协助的综合治疗策略。

一、行为干预

BMS后成功减重和防止体重反弹需病人术后改变不良饮食和生活行为方式。一项BMS多维度评估研究显示，与术后“放牧式饮食”、暴饮暴食、手术前后未行自我体重监测的病人相比，健康行为病人的术后3年减重效果较好 （38.8%比24.6%）[17]。Beck等[18]分析9项心理治疗干预与支持对BMS后减重效果影响的研究。结果显示，心理治疗干预与支持对BMS后的体重反弹产生适度的有益效果，总体效力为0.18。

目前有关预防BMS后体重反弹的研究较少。Papalazarou等[19]研究中，将30例垂直捆绑胃成形术（vertical banded gastroplasty，VBG）病人随机分为注册营养师指导的生活方式干预组 （术后前3年30次，每次40 min的个性化咨询）和常规护理组。与常规护理组相比，生活方式干预组病人在第12、24和 36个月的%EBW 更高 [（74.4%±4.1%比57.5% ±4.1% ）、（74.4% ±4.6% 比 52.2% ±4.6% ）、（74.8%±3.8%比 49.1%±3.8%）]。 与常规护理组相比，生活方式干预组病人还进一步改善饮食习惯、增加体育锻炼和减少观看电视的时间。Nijamkin等[20]研究144例RYGB病人，随机分为营养和生活方式干预组和对照组。干预组每隔1周参加1次由营养师主持的90 min小组会议，共6次，对照组自行阅读健康生活方式指南。RYGB后12个月，与对照组相比，干预组平均%EBW更高（79.6%±15.5%比 63.8%±14.2%，P＜0.001），且活动量也更多。

总之，行为干预包括BMS后对病人饮食、运动及精神心理等多方面干预。使病人养成良好的自我监测习惯是行为干预的基石。行为干预可采用现场、电话、网络等形式，通过团体形式开展，也可一对一进行，但需遵循长期、规律、个体化的原则。行为干预是解决BMS后体重反弹的基础，以多学科协作方式进行。

二、药物干预

在2012年前，唯一获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的减肥药是奥利司他（orlistat），为一种脂肪酶抑制剂。2012年后，FDA又批准了4种减肥药：氯卡色林（Lorcaserin），芬特明托吡酯缓释胶囊（Qsymia），纳曲酮与安非他酮缓释片（Contrave）和利拉鲁肽（liraglutide）。除利拉鲁肽外，均是中枢性食欲抑制剂。其中，芬特明托吡酯缓释胶囊是最常用处方药。与其他药物相比，减重效果更好。目前，已有对BMS后体重反弹或术后体重过早进入平台期的病人使用减肥药治疗的研究。研究显示，对RYGB和BPDDS后18个月体重反弹的病人应用芬特明托吡酯缓释胶囊（与芬氟拉明联合使用）12周内，%EWL可达8%～65%[21]。一项多中心回顾性研究RYGB或SG病人，约45%病人服用减肥药后体重进一步减轻≥10%[22]。以上研究结果均提示减肥药作为BMS的辅助手段，可帮助体重减轻不理想和术后体重反弹的病人。甚至有研究认为，使用减肥药的最佳时机应在病人体重稳定期，而不是病人体重反弹后[23]。针对适宜的病人，减肥药与行为干预相结合可进一步减轻体重和改善体重相关合并症。

目前，有关BMS后联合应用减肥药物的研究多数为回顾性，即使前瞻性研究也是小规模和短期。值得注意的是，这些食欲抑制型减肥药尽管被FDA批准可长期使用，但鉴于市场销售时间相对较短，其长期有效性和安全性有待进一步验证。

三、手术修正

修正手术是指初次BMS后减重失败或发生严重并发症，再次行相同或改行其他类型BMS。除难治性边缘溃疡、胃小囊与残胃瘘、严重的胃食管反流、严重营养不良等BMS并发症外，BMS后体重显著反弹也是行修正手术的指征。目前BMS的修正率在5%～50%，其中LAGB和LSG后修正比例相对较高。不同BMS后需行修正的原因及所采取的修正术式各不相同。

在修正手术前，先要通过内镜和（或）上消化道造影检查来了解病人的上消化道解剖结构，评估修正手术可行性及选择合适的手术方式。LAGB或VBG修正时通常建议改用另一种BMS。对于RYGB后胃空肠吻合口扩张的病人，除上述讨论的内镜缩小胃肠吻合口外，还可采用手术缩小胃小囊和胃空肠吻合口。如胃小囊和胃空肠吻合口均未扩张，也可缩短小肠共同通道来修正，但术后需密切随访，预防出现严重的营养缺乏症。LSG后由于胃囊扩张明显引起体重反弹时可再次LSG。LSG后胃囊无明显扩张但减重效果不佳或出现严重反流性食管炎时需修改为RYGB或BPD-DS。

值得注意的是，BMS后的修正手术难度明显提高，可能伴严重并发症，包括再次手术。一项系统评价研究显示，修正术后再次手术的比例为19.4%。其中因第三次手术而再次手术的比例达8.8%，由于并发症而再次手术的比例为9.6%。

RYGB后胃空肠吻合口扩大虽可通过修正手术治疗，但手术修正技术难度大、风险高。近年来，随着内镜缝合装置的发展，出现一种减小胃空肠吻合口直径的新方法，即经口内镜吻合口成形术。一项回顾性研究显示，130例经口内镜吻合口成形手术的病人，中位随访8.4年，术后平均体重反弹24.6 kg。胃肠吻合口直径平均28.0 mm，内镜吻合口成形后，吻合口直径平均减小至8.3 mm。术后6、12和 18个月体重分别减轻 9.31 kg、7.75 kg、8.00 kg[24]。随后，结合其他类似研究的荟萃分析结果显示，330例经口内镜吻合口成形手术病人在6、12 和 18～24 个月体重分别减轻 9.50 kg、8.40 kg和8.40 kg。

内镜干预技术无疑比腹腔镜修正手术创伤更小，但其安全性及术后长期疗效有待进一步前瞻性、大样本的长期临床研究验证。

总之，肥胖病是以体内脂肪过度积聚为特征的慢性代谢性疾病。BMS是目前最有效、减重效果维持最久的减重方法，但并非所有行BMS的病人都能保持理想的减重效果。体重反弹是BMS常见的并发症之一。目前认为，体重反弹的原因与减重代谢手术不规范、术后重要解剖结构发生改变、相关激素发生改变、病人不良的饮食行为习惯、精神心理问题、缺乏运动等因素相关。BMS后的体重反弹可能对病人身心造成严重影响。为使BMS后病人能保持更好的身心健康，减重外科医师应从肥胖病本身出发，除重视BMS的规范化修正手术外，应积极发挥多学科协作作用，不仅在BMS前，更应重视在BMS后对病人应用行为干预、心理干预、药物干预等综合治疗策略。