袖状胃切除后复胖的处理对策

朱江帆

（同济大学附属第十人民医院减重代谢中心，上海 200072）

腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前开展最广泛的减重代谢手术方式。据美国减重与代谢外科学会的2018年资料，在所有减重代谢手术中，LSG占61.4%，位居首位[1]。国内LSG开展更普遍。据不完全统计，目前国内LSG占全部减重代谢手术95%左右。然而LSG后复胖或伴有胃食管反流 （gastro-esophageal reflux disease，GERD）十分普遍。 Felsenreich 等[2]报道，LSG后10年内33%因复胖或GERD需做修正手术。LSG后复胖的修正手术方式包括再次袖状胃切除 （re-sleeve gastrectomy，ReSG）、单吻合口胃旁路（one anastomosis gastric bypass，OAGB）、 胆胰转流/十二指肠转位 （bilio-pancreatic diversion/duodenal switch，BPD/DS）、单吻合口十二指肠回肠转位（single anastomosis duodeno-ileal switch，SADIS）及 Roux-en-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。

LSG后复胖的可能原因

LSG后残胃扩张，限制食物摄入作用减弱，是其术后复胖的主要原因。残胃扩张分为原发性与继发性扩张。原发性扩张是指初次手术时胃底游离不够。其原因如下：①处于学习曲线初期，技术不熟练，胃底游离不够；②超级肥胖，操作困难，左侧膈肌脚显露不佳；③过于追求“减孔”或“单孔”手术，操作困难，以至于胃底未完全游离，切除不够。

继发性扩张系指残胃均匀性扩张，CT检查残胃容积＞250 mL。LSG后残胃处于高压状态，是术后继发性扩张的基础。由于初次LSG导致胃角切迹处狭窄，或使用较粗的矫正管，术后饮食习惯改变等，可导致残胃均匀性扩张[3]。

LSG后残胃内压力明显升高。Yehoshua等[3]研究切除胃与剩余胃的容积-压力曲线改变。结果表明，切除部分胃容积在1 500 mL时，其压力仅30 mmHg；然而残留胃容积在200 mL时，压力已达60 mmHg。残胃内高压导致其易于扩张，容积增大，进食量增多，导致LSG后复胖。Braghetto等[4]报道15例LSG后CT检查残胃容积测定资料。与LSG后3 d相比，术后24～36个月平均残胃容积从（108±25） mL 增加到（250±85） mL。 然而这组病人并无复胖发生。提示LSG后随着时间推移，残胃会发生均匀性扩张。因胃底未完全切除导致的原发性扩张，是复胖的主要原因。

LSG后复胖的ReSG

在考虑ReSG前，首先应行造影检查。造影显示胃底扩张，是ReSG的主要指征。对于胃均匀扩张者，如残胃容积＞250 mL，则可考虑做ReSG。如残胃扩张＜250 mL，伴GERD者需行RYGB。如无GERD，可做 BPD/DS 或 SADIS[5]。 Nedelcu 等[5]一组1 753例LSG资料，其中61例行ReSG（3.48%）。该组病人初次 LSG时平均 BMI 46.20±1.37，术后39.40±1.32，体重下降不理想。行ReSG的原因为28例（45.9%）体重下降不理想，29例（47.5%）复胖，4例有明显GERD症状。42例属于残胃原发性扩张，19例继发性扩张。38例CT检查容量测定平均463.3 mL。初次手术后平均37.4个月行ReSG，术后随访（19.9±19.9）（12～72）个月，BMI下降到（29.2±29.8）（20.2～41.0），多余体重下降率 （percentage of excess weight loss，% EWL）升高至 62.7%±29.2%。提示ReSG对于LSG后复胖治疗有显著效果。

Rebibo等[6]对照研究比较15例初次 LSG与30例ReSG的临床结果。两组术后12个月%EWL分别为79.9%和63.8%，就体重减轻程度来说，两组差异无统计学意义。ReSG组手术时间较长，发生2例胃漏。其原因为胃底部粘连的分离，以及再手术胃壁增厚。该组资料表明ReSG作为LSG术后复胖的修正手术是有效的。但需仔细游离，且胃切缘很好缝合，防止胃漏发生。

笔者自2012年6月至2018年3月，共完成504例LSG。7例因复胖或减重效果不满意行ReSG。其中4例同时行空回肠侧侧吻合，3例行空回肠转流。修正手术率1.4%。此7例均为处于学习曲线时期完成的减重手术。再手术前造影检查均见残胃，尤其是胃底部扩张。初次手术前BMI 32.8±2.9，术后随访12个月时BMI为23.0±2.1，24个月时 BMI升高到 27.6±2.1。ReSG后 12个月 BMI下降为22.3±2.1。表明ReSG能有效解决初次LSG后复胖问题。空回肠吻合或空回肠转流有可能增强再手术的减重效果[7]。

LSG后复胖修正为SADIS

LSG最初就作为过度肥胖、高风险病人减重的一期手术。待术后体重下降到一定程度后，再行诸如BPD/DS或SADIS等二期手术，使体重进一步下降。因此，LSG后复胖或体重下降不满意，在原先LSG基础上行十二指肠回肠吻合是较理想的选择。

Zaveri等[8]报道96例LSG后二期手术病人。其中一组为体重下降不足的二期手术，另一组为体重过度肥胖（BMI＞50）的计划性二期手术。术后随访24个月，%EWL分别达到65.2%和66.5%。糖尿病缓解率达93.7%。表明LSG后体重下降不满意时，加做十二指肠回肠吻合可获得令人满意的效果。

LSG后复胖选择SADIS还是RYGB？Dijkhorst等[9]报道140例LSG后复胖修正手术病人。66例行 SADIS，74例修正为 RYGB。术后随访 24个月。行SADIS者总体重丢失（total body weight loss，TBWL）达26.4%，而RYGB组仅为6.9%。表明作为复胖病人的修正手术，SADIS减重效果显著优于RYGB。另有研究表明，LSG后复胖，修正为RYGB，随访2年，BMI仅下降2.5，减重效果非常有限。当然，作为针对GERD的修正手术，RYGB有独到优势[10]。

笔者近期对3例LSG后复胖 （2例糖尿病复发）者行ReSG+十二指肠回肠吻合。术后3个月体重下降(19.5±2.7)kg，2例血糖均恢复正常。这种手术方式结合ReSG与十二指肠回肠吻合的作用。从短期效果来看，对于减轻体重和治疗糖尿病复发，有非常显著的效果。笔者将这种手术方式命名为RSGS（re-sleeve gastrectomy plus SADIS）。

LSG后复胖修正为OAGB

2002年，西班牙学者Carbajo等[11]提出单吻合口的胃转流手术。国际肥胖与代谢外科联盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）声明指出，OAGB 是IFSO认可的减重代谢外科方式，具有治疗减重与代谢疾病的理想效果[12]。

77例LSG后复胖行OAGB的研究表明，术后12、24个月，% EWL分别达80.2%和84.1%，并发症发生率3.9%[13]。Poghosyan等[14]报道72例LSG修正为OAGB病人。根据胆胰支长度分为150、200 cm两组。随访5年，两组均获得很好的减重与代谢性疾病改善效果，BMI由43±7下降至35±1。两组减重效果差异无统计学意义。胆胰支200 cm组术后5%发生慢性腹泻，而150 cm组无一例腹泻。同SADIS相比，OAGB的问题是胃窦部直接与空肠吻合，缺乏幽门，可能会发生吻合口溃疡、倾倒综合征或GERD。

LSG最初就是作为过度肥胖、高风险病人的一期手术。待病人体重下降到一定程度再行BPD/DS等二期手术。鉴于多数病人仅行LSG即能获得良好的减重效果，故目前LSG已成为独立的减重手术方式。故对于LSG后减重效果不满意，或复胖者，再次行BPD/DS或SADIS手术，可看作其修正手术，也可看作二期手术。OAGB也是LSG后复胖可行、有效的修正手术方式。新近颁布的修正手术专家共识指出，LSG后可采用的修正手术方式包括OAGB、BPD/DS和 SADIS[15]。 由于 RYGB作为 LSG后复胖的修正手术并未达到很好的减重效果，故此共识未将RYGB列入LSG失败后的修正手术方式。但对于LSG后有明显GERD、内科治疗效果不佳者，修正为RYGB是最好的选择。