减重代谢外科在中国——发展与展望

蔡超强，孙许龙，朱晒红

（中南大学湘雅三医院减重代谢外科，湖南 长沙 410000）

1952年，Henrikson[1]为治疗肥胖病而施行的小肠切除手术被认为是最早的减重代谢手术。1954年，Kremen等[2]实施第1例肠道旁路手术，减重效果明显，但顽固性腹泻及营养不良使其很快被淘汰。1967年，Mason等[3]完成世界首例胃旁路手术，因其对肥胖及糖脂代谢等合并症的良好治疗效果，快速成为减重代谢手术主流术式，推动了减重代谢外科的发展。在我国，1984年，杨忠魁等[4]发表“Payne改良法治疗肥胖病1例”，被认为是首例减重代谢手术。2003年，郑成竹等[5]完成首例腹腔镜可调节胃束带，我国减重代谢外科开始发展。2012年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会成立，我国减重代谢外科进入快速发展的阶段。

中国肥胖与糖尿病病人数量位居全球首位，给社会经济发展及民众身体健康带来巨大负担[6]。近年来，减重代谢外科作为“西学东渐”的“舶来品”，其临床实践及基础研究在国内得到较大发展，但仍处在向欧美学习、借鉴的阶段，缺乏高质量的中国人群临床研究，缺乏有国际影响力的学术观点。由于种族、文化、饮食习惯和健康观念差异等，国内肥胖人群与国外相比，有很多不同。美国疾病控制与预防中心报告显示，2016年美国男性平均体质量指数（body mass index，BMI）为 29.1，女性为 29.6，而我国为24[7]；我国肥胖人群常表现为腹型肥胖，代谢相关合并症发生更早，程度更重[8]。因此在学科发展过程中，针对我国人群及国内减重代谢外科的现状，仍存在很多问题有待解决。以下是笔者对上述问题的一些理解，集中于临床相关的热点问题。

减重代谢手术治疗糖尿病问题

2015年，国际糖尿病联盟估计，20～79岁成年人中每11人中就有1人患糖尿病。全球约有4.15亿糖尿病人口，预计2040年将达到6.42亿[9]。相比于欧美人群，亚洲糖尿病病人BMI普遍低于欧美人群。相同BMI时，亚裔患2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的风险是白人的2倍以上，且胰腺β细胞功能常在早期即出现障碍，甚至衰竭，可能是因为亚洲人群肥胖更易导致内脏脂肪蓄积[8-10]。相关回顾性研究显示，减重代谢手术对于低BMI糖尿病病人仍有良好效果[11]，但缺乏高质量等级及中、长期疗效的临床研究。针对我国大量低BMI的T2DM病人，开展相关高质量临床研究无疑是我国减重代谢外科的重要课题。

糖尿病是一种异质性强的多基因疾病，个体差异较大。糖尿病分为1型糖尿病（β细胞自身免疫破坏）和T2DM（伴有胰岛素抵抗和分泌不足）。该分类往往不能很好地描述糖尿病代谢差异与发展进程的真实情况。除遗传外，其他因素如发病年龄、生活方式、种族差异及肥胖易感性等也使糖尿病亚组的范围变得多样化[12]，导致疾病进程、药物反应性，甚至手术反应性等存在较大差异。因此，进一步明确糖尿病亚分型，可为病人提供包括减重代谢手术在内的个体化治疗方案，同时有助于病人选择手术干预的最佳节点与手术方式。

手术适应证

减重代谢手术目前以BMI为主要筛选与疗效评价指标，但应认识到，BMI并非评估肥胖健康危害的最优指标。BMI不能有效区分脂肪组织以及非脂肪组织，同时也无法区分皮下脂肪与内脏脂肪，而腹型肥胖和异位脂肪沉积是导致胰岛素抵抗、糖尿病等肥胖合并症的重要因素[13]。如心血管疾病是肥胖病人最主要的致残、致死原因，但BMI对于心血管疾病的预测能力远低于腰围或其他反应内脏脂肪的指标[14]。因此，寻找肥胖健康风险更优的预测指标，进一步优化手术适应证，筛选更适合手术的病人，有助于更好地评估手术疗效及预后。目前评估肥胖危害的常见指标有身高比、脂质蓄积指数、中国内脏脂肪指数 （Chinese visceral adiposity index，CVAI）等，但均有局限性。CVAI是基于我国人群年龄、BMI、腰围和代谢参数建立的肥胖指标。相关研究显示其能更好地预测我国成年人T2DM和糖尿病前期的状况，具有一定潜力[15]。如何针对我国肥胖人群的代谢风险，通过大规模的人群研究，构建更精准易行的减重代谢外科筛查与疗效判定指标，对于我国减重代谢外科有重要价值。

青少年肥胖病被世界卫生组织认定为 “21世纪严重的公共卫生挑战之一”。我国6～17岁儿童和青少年的超重率、肥胖率分别达9.6%、6.4%[7]。肥胖儿童和青少年面临许多严重合并症的风险，包括代谢综合征、糖尿病、社会心理障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）等。近50% T2DM青少年病人在中位数11个月后进展为胰岛素依赖型，表明青少年胰岛β细胞功能丧失迅速，远超成年人[16]。虽然倡导节食和锻炼等传统生活干预方式，但对儿童和青少年肥胖病的疗效有限[17]。El Chaar等[18]分析2015—2017年 1 983例接受减重代谢手术的青少年，结果表明青少年的严重不良事件、再干预和再住院的发生率较低，与成人差异无统计学意义。Inge等[19]通过随机对照研究比较30例接受手术与63例接受内科治疗的T2DM青少年病人，结果显示手术治疗的效果更优。Roth等[20]对青少年代谢手术后5年结果分析，表明对肥胖和肥胖病相关合并症的青少年病人行减重代谢外科干预是安全、有效的，其结果总体上与成人相似。我国儿童及青少年肥胖形势日益严峻，但国内对青少年减重代谢手术的临床研究仍为空白，因此亟需开展相关研究，明确我国青少年肥胖外科治疗的有效性及安全性。

老年人群肥胖因其快速增长的发病率及严重肥胖合并症日益成为危害中老年人健康的重要问题。减重代谢手术作为病态肥胖病人唯一有效的治疗方法，在老年肥胖人群中应用日趋广泛。与年轻病人相比，老年病人基础条件差，围术期风险高。研究表明，老年病人减重代谢手术后营养不良并发症发生率更高，进而导致贫血、骨质疏松等；同时体重快速下降可能进一步导致老年病人肌肉组织减少[21]。Molero等[22]评估袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）治疗老年肥胖病人安全性的研究表明，与中年人相比，老年病人所有评估的营养参数都保持在正常范围内，表明年龄不应成为SG手术的限制。虽然老年病人围术期并发症风险高，但与内科治疗相比，手术仍具有良好且长期的减重疗效，并积极改善肥胖相关合并症[23]。越来越多的国外证据显示，老年人接受减重代谢手术安全、有效，但由于其手术目的、受益和风险与年轻人存在差异，进一步评估我国肥胖老年病人的手术安全性与有效性仍具有积极意义。

手术疗效边界

肥胖是心血管疾病的独立危险因素，肥胖病人长期慢性炎性细胞激活、氧化应激与内皮功能紊乱诱发和加重心血管疾病[24]。因此，心血管合并症也是肥胖致死的主要原因。国外相关研究比较Rouxen-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）与非手术病人在长期随访期内发生主要复合心血管事件的风险。结果显示与非手术的同龄人相比，RYGB术后8年发生严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和充血性心力衰竭）的风险降低近50%。其中对充血性心力衰竭的心脏保护作用最大，其次为心肌梗死和卒中[25]。术后内皮与血管功能、心脏结构也得以改善[26]。近期Moussa等[27]比较3 701例减重代谢手术后变化与相同例数匹配的非手术病人，以心血管事件发生作为随访终点，中位随访时间11.2年。结果显示术后病人主要心血管事件的发生风险显著降低（RR=0.410，P＜0.001）。 但上述多为回顾性研究，或以糖尿病病人为研究对象的非主要指标，仍缺乏高级别临床证据的支持。T2DM作为肥胖合并症，减重代谢手术已成为其标准治疗手段之一。心血管疾病作为肥胖及糖尿病致死的主要原因，减重代谢手术能否成为其有效的治疗手段，是目前国内、外代谢外科研究的热点问题。

肥胖相关的生殖功能障碍性疾病指女性多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）和男性肥胖相关性继发性性腺功能减退症（male obesity-associated secondary hypogonadism，MOSH）。 体重增加是许多女性PCOS发生和发展的重要因素；同时减重也是PCOS治疗的首要目标，体重减轻5%～10%即可显著改善代谢、生殖和高雄激素血症[28]。对于男性肥胖病人，MOSH发病增加。MOSH导致精子活力降低、性欲减退等，同时进一步加重腹型肥胖。MOSH病人常合并OSAS，从而加重胰岛素抵抗，增加心血管风险[29]。对于肥胖相关性腺功能障碍，特别是MOSH，国内常缺乏诊断意识，同时减重代谢手术对肥胖相关性腺功能障碍的疗效以及术后生殖生育结局也无高质量证据。对此开展中、长期前瞻性研究，探索肥胖病人生殖系统的整体受益，具有重要意义。

非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）患病率持续上升，由于缺乏有效的特异性治疗手段，日益成为威胁健康的重要问题。肥胖是NAFLD的独立危险因素[30]。临床观察发现，减重代谢手术后病人NAFLD常常好转。Lassailly等[31]对肥胖伴NAFLD病人在减重代谢手术后的研究显示，肝脏组织的脂肪样变、肝小叶炎症及肝纤维化较术前好转。不同术式对NAFLD的改善情况也不同，可能与体重下降、胰岛素抵抗减轻、炎症因子减少、脂代谢改善及胃肠激素改变有关[32]，但目前缺乏以脂肪肝转归作为主要结局的高质量临床研究。

手术方式的选择与探索

SG和RYGB是广泛开展的减重代谢手术方式，对其手术适应范围与术式选择存在争议。手术方式的选择要考虑病人BMI、病程、术后疗效及潜在合并症。瑞士[33]和芬兰[34]的两项随机对照研究表明，术后5年RYGB组较SG组减重效果更好，但差异无统计学意义，生活质量的差异也无统计学意义。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD)也应作为术式选择的重要参考依据。对于原有或新发GRED的肥胖病人，RYGB组术后GRED明显少于SG组。虽然单纯GERD并非SG的绝对禁忌证，但SG术后可能导致原有症状加重[35]。国际上对两种手术方式已开展大量随机对照研究。由于国内、外的人种、身体解剖结构、饮食习惯差异，开展我国人群的相关研究仍具有积极意义。新术式的探索是减重代谢外科的研究热点。目前多集中于以SG为基础的新术式（袖状胃加），如LSG+空肠侧侧吻合、LSG+十二指肠空肠旁路术、LSG+单吻合口十二指肠回肠旁路术等。相关研究以中、短期疗效为主，远期并发症及疗效尚不确切，因此在术式选择中应对新术式持审慎态度，并进一步完善相关研究。

内镜减重技术创伤小、病人恢复快，是对腹腔镜减重代谢手术的良好补充。根据手术机制可分为2类：①限制摄入手术减少食物摄入来达到减重的效果，包括胃内球囊术、经幽门阀门术、内镜袖状胃成形术等；②限制吸收手术避免食物与小肠黏膜接触并加快食物转运来减少吸收达到减重目的，包括内镜十二指肠空肠旁路套管术等。内镜减重技术有极大的发展与应用空间。不仅可用于轻度肥胖病人的治疗，还可作为重度肥胖及伴肥胖严重代谢合并症病人的第一阶段治疗手段。内镜减重代谢手术仍处于初步发展阶段。虽然短期疗效已得到多中心验证，但长期随访及远期并发症数据缺乏。内镜减重技术有其不可替代的独特优势，但国内尚未正式开展相关内镜减重代谢手术的临床应用及相关研究。

安全性与病人受益评价

随着国内减重代谢外科的快速发展，临床超级肥胖或肥胖伴严重代谢合并症者日益增多，对减重代谢外科及多学科团队合作提出了更高要求。BMI在25以上每增加5，代谢和血管疾病引起的全因死亡率增加近30%，糖尿病、高血压和血脂异常等代谢合并症的患病率也显著增加[36]。因此，超级肥胖病人（BMI≥50）常合并严重的心、肺、肝、肾等功能障碍，围术期风险及手术难度大。对于超级肥胖或肥胖合并严重合并症病人，应将手术安全性放在首位，必要时分阶段行减重代谢手术。在极端超重的情况下可考虑第一阶段施行SG，应用分期治疗方案降低术后并发症发生率。除SG外，内镜减重技术如胃内球囊术、内镜SG等也可用于超级肥胖病人第一阶段的处理，短期随访证明安全和有效[37]。荟萃分析及大型队列研究表明，RYGB解决超级肥胖病人相关合并症方面优于SG[38]。对于上述超级肥胖病人，应联合多学科团队，积累相关经验，提高手术整体安全性。

营养相关并发症是减重代谢手术中、远期安全性的核心问题。常见的有营养性缺铁、钙，以及维生素D、B12缺乏等，而且随着时间的推移，发生严重营养并发症的风险并不会降低。不同于国外减重代谢外科对于术后营养的长期支持治疗，国内病人由于健康观念、饮食习惯差异及营养干预的缺失，术后营养状态面临较高的风险。同时，国内关于减重代谢手术病人术后中、远期营养评估的研究较少。因此，术后营养评估及营养支持需引起国内减重代谢外科的高度重视。

我国每年因超重和肥胖产生的医疗费用为243.50亿元人民币，中老年肥胖者比正常体重者多14.20%的直接医疗费用，产生的自付医疗费用中超重者和肥胖者分别比正常体重者高10.34%和13.37%[39]。Mäklin等[40]对减重代谢手术与传统保守方法治疗肥胖的卫生经济学评价研究显示，减重代谢手术带来的长期疗效及性价比均优于保守治疗，同时术后病人的平均质量调整生命年数高于保守治疗组。Alsumali等[41]对肥胖病人行RYGB与SG及胃绑带术的长期卫生经济学分析，结果表明RYGB获得更多收益。目前尚缺乏我国减重代谢手术病人的卫生经济学评价，医疗保险等也仅覆盖部分代谢合并症的治疗。积极开展减重代谢手术治疗肥胖及相关并发症的卫生经济学评价，为医疗管理决策者提供有力证据，对于减轻医疗负担、提高健康水平具有重要意义。

结 语

我国减重代谢外科起步较晚，但近年来发展迅速。作为“舶来品”的减重代谢外科，仍需紧密结合我国人口特征、社会文化、健康观念发展，取得高质量的临床证据，夯实基础，为国内减重代谢手术病人提供高质量的医疗服务。