规范非瓣膜病房颤患者临床管理迫于眉睫

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 吴涛 王兵萍 张桂云

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。房颤不仅可以引起心力衰竭、心脏性猝死，而且血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。该病严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。因此，加强对非瓣膜病房颤患者临床规范化管理具有十分重要的临床意义。但在临床实践过程中，尤其在基层医院对房颤患者的管理十分不到位，甚至还处于上世纪70～80年代水平。

病例

这是笔者近期在某医院会诊的病例。刘某，男性，65岁，高血压20年，糖尿病4年。其母亲有高血压、糖尿病。刘某20年前体检发现高血压，因无症状，也未进行治疗。5年前因头晕、心悸、心慌、胸闷、气短到某医院看病，血压160mmHg/90mmHg，发现心房颤动，心室率84次/分，下肢轻度水肿，血糖14mmol/L、糖化血红蛋白8.4%，低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯均高，血清B型利钠肽304pg/ml。做脑CT示双侧基底节、脑室旁多发陈旧性脑梗死，做心脏超声心动图示左心房大、左心室大，二尖瓣轻度-中度返流，主动脉瓣轻度返流，左心室射血分数67%，左心室舒张功能受损。诊断：高血压性心脏病、心房颤动、心力衰竭、糖尿病、陈旧性脑梗死。给予地高辛0.125mg/d，苯地平缓释片10mg/BID，速尿20mg/d，安体舒通20mg/d，消心痛10mg/TID，盐酸曲美他嗪20mg/TID，阿司匹林0.1mg/d、二甲双胍0.5g/TID、拜糖平50mg/TID，舒降之20mg/QN及血塞通治疗，服药后刘某感到心悸、心慌、气短、胸闷症状明显好转，下肢水肿消退，血压及血糖控制满意，则停服速尿及安体舒通，出院后一直服用阿司匹林、硝苯地平缓释片、消心痛、地高辛、血塞通、二甲双胍、拜糖平及曲美他嗪治疗至今。出院期间患者发生下肢水肿，医生建议临时服用利尿剂治疗，待水肿消退可以停服利尿剂。刘某半个月前无诱因感到头晕、耳鸣，饮水呛咳，右上肢及右下肢活动受限，立即到医院做脑CT示桥脑及右侧丘脑梗死，立即收入院按脑梗死治疗。住院期间做血糖9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血压120～140mmHg/70～80mmHg，心室率70～88次/分。心脏超声心动图示左房、左室大，二尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左心室射血分数67%，血清B型利钠肽224pg/ml。3天后，笔者受邀前去会诊。笔者细致查看患者的病例及所做的检查，并进行细致查体，患者右上肢活动1级、右下肢活动2级。笔者了解到，患者尚未进行康复训练，但家属一直为其进行肢体的按摩。笔者考虑患者房颤原因是由于多年高血压导致的，患者房颤是属于永久性房颤，已丧失转复窦律的机会，目前无心功能不全，当务之急是要控制患者的心室率及如何防止再次发生系统性栓塞（包括脑梗死），患者发生多次脑梗死为房颤所致。由于房颤时左心耳内血流淤滞，从而导致血栓形成和系统性栓塞，属于心源性脑梗死。因此防止再次系统性栓塞是重中之重，此外，患者目前一般情况可以，应该及早行康复治疗。建议停服地高辛及消心痛，服用富马酸比索洛尔2.5mg/d，以控制患者的心室率。为防止系统性栓塞的发生，建议服用华法林治疗。有医生问及停服地高辛及消心痛的原因，笔者说，患者左心室射血分数一直正常，属于射血分数保留性心力衰竭（也就是舒张性心力衰竭）地高辛服用是禁忌的，患者没有任何肺淤血征象，故消心痛不应该服用。有医生提出，华法林服用后易发生出血，还要经常检测国际标准化比值（INR）。笔者指出，由于华法林治疗窗较窄，因此密切检测INR是必须的。如果患者经济状况较好，可以服用新型口服抗凝药物，如达比加群酯。这一类药物抗凝效果与华法林相同，国外文献报道甚至优于华法林，而且不需要药物监测评价治疗效果。笔者认为，该病例其实是如何对房颤患者进行规范化管理的问题。

目前对非瓣膜性房颤患者的规范性管理有哪些？

（1）确定房颤的病因。确定房颤的病因是十分重要的，只要针对房颤发生病因进行系统规范治疗，房颤及其并发症的治疗可从根本上加以解决。例如甲状腺机能亢进导致的房颤，如果不针对甲亢进行规范化治疗，仅对房颤进行治疗是徒劳的，是控制不好的，而且可以进展为甲状腺机能亢进性心脏病。

（2）转复窦性心律或控制心室率。①地高辛的应用评价。房颤时较快的心室率如果不加以控制，会导致心力衰竭或心脏性猝死发生。以往常常应用地高辛控制较快的心室率，认为该药物作用时间持久，且有正性肌力作用。然而近些年来研究表明：静脉应用地高辛对迅速降低房颤时快速心室反应效果不佳。地高辛能满意地控制静息状态下心室率，但是即使达到了合适的血浆浓度，其对劳力时心室率的控制常常无效。地高辛不良反应较常见。高龄、肾功能不全或电解质紊乱、加用其他药物可能导致正常治疗剂量时地高辛的毒性作用。地高辛对于终止或预防房颤无效。国外研究报道长期应用地高辛非但不能够减少患者死亡率，反而增加患者死亡率。研究表明房颤患者服用地高辛的全因死亡风险较未服用者高27%，心源性死亡风险高21%；而房颤合并肾衰的患者服用地高辛的风险更是比相似病情下、未服用者的死亡风险增高60%～70%。考虑到地高辛的局限性，房颤伴快速心室反应的治疗推荐应用钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂，药物治疗不理想者可进行消融加起搏器治疗，心率过慢者需植入起搏器。如果房颤伴心力衰竭患者应避免应用钙通道拮抗剂，而应用β受体阻滞剂加地高辛。②心率控制的满意范围。心室率控制满意的标准为静息状态下60～80次/分，中度体力活动时90～115次/分。有研究认为心室率的控制应采用“宽松心率控制”策略，即静息状态下心室率控制目标为低于110次/分。笔者认为该策略对无症状房颤患者可能易于接受，但对于有明显症状如呼吸困难、心悸以及心脏功能较差的患者意义不大，而且患者不易接受。③节律控制。房颤持续时间越长，越易导致心房电重构，不利于转复。研究表明药物转复在房颤发作7天内转复效果最佳，七天后电转复效果优于药物转复。如房颤发作＞48h，转复前应充分以华法林抗凝治疗3周，复律后继续服华法林4周，以免因心耳部位收缩延迟恢复形成新的血栓栓塞。如房颤病程＜48小时者，超声心动图无血栓迹象，可直接复律，复律前给静脉肝素，复律后仍需华法林抗凝4周。如果房颤是7天内新近发生的，静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮可以转复为窦性心律。对于合并心力衰竭或心室功能严重受损的患者，只能应用胺碘酮，其他药物可能导致心功能恶化并可能诱发室性心律失常。地高辛对恢复窦性心律无效，有证据表明，该药可能通过缩短心房肌不应期而促进房颤的维持。也没有证据表明地高辛可用于预防房颤。β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂虽然对降低房颤的心室率有效，但不会使其恢复窦性心律。氟卡尼和普罗帕酮对预防房颤复发有一定效果，但静脉应用有一些相似的禁忌证。它们不宜用于心功能不全或冠心病患者，对于心房扑动患者最好与β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂同时使用，因为转复房扑过程中，心房率的下降可能导致非常快速的心室率。胺碘酮对预防房颤发作疗效最好，对于心衰患者可以作为一种治疗选择。决奈达隆是胺碘酮的衍生物，由于该药物存在一些心脏和心脏外的不良反应，目前仅推荐作为二线药物用于病情稳定的阵发或持续房颤患者成功复律后窦性心律的维持。以往奎尼丁用于预防房颤效果较好，但是研究表明，这种药物可能增加房颤患者的死亡率。④电复律。大部分房颤患者都可以通过电复律恢复窦性心律。然而，心律失常容易复发。房颤复发的危险因素包括房颤持续时间较长、心力衰竭、左房明显扩大和年龄。转复后一年仍保持窦性心律的患者不超过1/4。由于转复窦性心律只能使少数患者长期维持窦性心律，转复窦性心律策略应该用于那些近期发作房颤（12个月以内）、房颤原因不明或导致房颤的病因已经去除或自限的患者。但对于血流动力学不稳定的房颤患者应该紧急行电复律治疗。⑤导管消融。经静脉导管消融方法已经广泛用于阵发性房颤和部分持续性房颤患者的房颤治疗。有时在外科手术过程中也可以进行外科房颤消融。射频消融治疗的成功率很高，关键在于选择合适的患者，推荐阵发性房颤或源于肺静脉的房颤且左房前后径42mm以内的患者选择消融治疗。

（3）预防系统性栓塞。①风险评估。抗凝治疗前要对房颤患者血栓栓塞发生的危险因素进行危险分层，目前有两种整合多种危险因素的评分系统用于评估非瓣膜性房颤患者的脑卒中风险。CHADS2评分及CHA2DS2VASC评分，临床上常用CHA2DS2VASC评分。C为心力衰竭，H为高血压病史，A为年龄≥75岁，D为糖尿病，S为卒中或短暂脑缺血发作（TIA）病史；年龄≥75岁或卒中、短暂脑缺血发作病史计2分，其他每项危险因素计1分。附加因素包括：V为血管疾病（心肌梗死、主动脉粥样硬化斑块、周围动脉疾患），A为年龄65～74岁，S为性别（即女性）。每项附加因素计1分。0分表示极低危，不需抗凝治疗；1分为中危（年卒中风险1.3%），考虑口服抗凝治疗；≥2分为高危（评分2分时年卒中风险为2.2%，超过5分时年卒中风险升高至10%），强烈建议口服抗凝治疗。②口服抗凝药物。华法林为维生素K拮抗剂，广泛用于临床治疗，但有许多缺点。用药过程中需要定期进行血液检测以调整华法林剂量，维持国际标准化比值（INR）在治疗水平（2～3之间）。华法林代谢易受药物、食物、疾病状态、种族、基因多态性等因素影响，难以维持稳定的治疗水平，使用时需要常规监测。而由于频繁的实验室检测和剂量调整，患者的依从性很差，且难以维持在治疗窗范围，相当比例的患者不能使INR水平维持在治疗范围内。由于其治疗窗窄、起效慢，有效抗凝的INR常常和出血的INR相互重叠，故出血是华法林常见的并发症。新型口服抗凝药的抗凝效果与华法林相当，甚至优于华法林；起效迅速，无需常规抗凝监测；无食物相互作用，不经CYP450酶代谢，较少发生药物相互作用；使用方便，可特异性阻断凝血途径；在不良反应尤其是出血方面，新型口服抗凝药物明显优于华法林。③出血风险评估。由于任何抗凝药物均有出血风险，因此，评价抗凝获益的同时应权衡其出血风险。常用的出血风险评分是“HAS-BLED”，其风险因素包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史或出血倾向、INR值波动、老年（＞65岁）及使用药物（如阿司匹林、非留体类抗炎药、类固醇类、酒精）。合并三个以上危险因素提示高出血风险。对多数患者来讲，卒中风险要显著高于出血风险。高出血风险的患者需要更严密地监测INR值。目前建议短暂脑缺血发作第1天、中度卒中3～5天后以及严重卒中2周后开始抗凝治疗。④抗凝不耐受患者。经皮左心耳封堵术已经用于高血栓栓塞风险而存在抗凝禁忌或由于某种原因不能耐受抗凝的非瓣膜性房颤患者。该器械需要穿刺房间隔后植入。左心耳封堵术成功率高，早期的经验令人鼓舞，但可能出现一些少见并发症，如心脏压塞、卒中和器械相关栓塞。