重症肺炎患者中医证候特征与中医药治疗进展＊

章怡祎，张伟珍，陈 伟

（上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032）

近年来，重症肺炎或各类感染性疾病的抗感染治疗已经取得了长足进步。然而，重症肺炎以及由于感染并发多脏器功能不全，却依然是重症医学科面对的最棘手疾病之一。世界人口爆炸及老龄化、免疫抑制剂使用增多，超广谱抗生素的广泛应用、超级细菌的不断变异等客观因素，导致重症肺炎发病率不断增加，造成全身机体缺氧，甚至休克、多脏器功能不全的发生。临床治疗困难重重，死亡率居高不下。严重影响人们的身体健康，给家庭带来巨大的经济负担，对个人及社会造成极大损失。现代医学对病毒性重症肺炎尚无确切有效的针对性治疗手段和治疗方法，目前治疗以循环呼吸支持、联合使用广谱抗生素（和或抗病毒药物）、全身皮质类固醇等为主[1、2]。随着中医药药治疗重症肺炎的迅速发展，各类临床及实验研究不断深入，为中西医结合防治重症肺炎、脓毒血症供了新依据、新基础、新机遇。结合历代中医对重症肺炎的证候类型、演变规律、临证表现、临床治疗、预后变化等方面不断总结研究[3]，目前对于重症肺炎的认识和辨证治疗的文献分析远超以往，并对其疗效有了客观深入的认识，使中医在个体化的辨证施治病毒性肺炎已自成一系。然迄今，中西医结合防治重症肺炎的研究仍缺少流行病学大规模流调、全面的随机对照病例研究[4]。在当前新型冠状病毒肺炎疫情告急，中西医结合治疗重症肺炎[5]，无疑是增加治愈率、降低死亡率的最有效手段之一。本文综合目前对于重症肺炎的中医证候特征以及中医药治疗进展作一论述，以期为中西进一步研究重症肺炎提供参考。

1 重症肺炎中医证候特征

重症肺炎常见症状包括发热、咳嗽、咯痰（或少痰、无痰），常伴见胸痛、喘促，目前中医临床并未有统一命名。我们在广泛阅读分析历、现代文献过程中发现，多数医家将本病纳入风温、肺热、喘病、咳嗽等范畴，但往往不能全面切实地囊括本病特色。我们综合既往文献及结合课题组长年临证经验，认为究其病因可分内外，内乃本虚，主要表现为肺气亏虚、卫外不固，或有部分老年或长期罹患各类疾病患者，表现为肺肾俱虚，短气不足以息；外则多为风、热、寒、湿、毒等病邪袭肺。综合病毒性肺炎的病机为本虚标实，病理表现为痰、热、瘀、毒、虚。孙宗发[6]认为，重症肺炎以正气亏虚为本，痰瘀互结为标。重症肺炎患者，大量使用抗生素治疗；或合并多种基础疾病；或由多种因素导致长期卧床，免疫功能低下，易于传变，脏腑气血津液发生不可逆损伤，正所谓“久病必虚”、“怪病多痰”、“久多瘀”。

1.1 重症肺炎的阶段证候特征

鉴于重症肺炎的发生发展往往为一阶段过程，故我们结合多年的临床观察，认为病毒性肺炎的中医临证过程可主要分初期、进展期、极期和恢复期四个阶段，且各阶段证候特点存在显著差异。

第一阶段为疾病的初期。此刻为疾病的初发阶段，常常与感冒、风温等发病类似，呈现外感时邪或疫毒、或伴风热、风温、风寒、寒湿、湿热等，多经口、鼻进而侵袭肺卫而入内。肺为娇脏位高处，邪先受之。在初期的病程阶段，为受邪之初，病位浅，表现常与一般上呼吸道感染类似，以发热、恶风、头痛、全身肌肉酸痛、恶寒，或出现咳嗽、咯痰或干咳少痰等外感表现。此时人体正气仍然充分，病邪仍在浅表，初期阶段的干预对于重症肺炎的整体治疗以及预后非常重要。该阶段应当以驱邪为重，解表、化痰、止嗽，此时如用药及时精要，可以迅速缓解症状，驱邪外出，使疾病不发展为重症阶段。

第二阶段为进展期，以“变”为主要特征。此时毒疫实邪可呈现迅速传变，症状急剧加重，外邪直中气血，可见气血两燔、营血热盛等证候表现。“邪之所凑，其气必虚”，且受邪之患者以年老体弱或长期患病者多见，常呈现正气不足的表现，此时感受外邪时疫，往往易出现变化之势。外邪毒疫性暴烈，受邪之体质虚弱，故病势传变迅猛，常易变为重症。临床上常常出现发热不退、甚至高热，咳嗽咯痰频作，身痛烦躁，或伴胸痛，咯痰量逐渐增多，痰色白或黄白难以咯出，或有痰中带血，气急喘促不得平卧，气粗，胸闷，烦躁不寐，大便干结，尿少色黄等症状。也可见部分素体亏虚患者起病症状相对轻微，却传变迅速，出现逆传症状，进展迅速，并快速呈现厥脱、喘脱表现。在这个病程阶段，重在驱除外毒、实邪、疫毒，同时重视扶正，防治疾病进一步恶化。

第三阶段为极期，也即病变“危候”阶段。该阶段外邪猖狂，正气多虚衰，正不能胜邪，进入恶性循环阶段。病机表现为邪伤肺络，热毒、湿毒蕴结不化，肺叶热焦炼痰，出现大量脓痰，呼吸窘迫，唇甲四末紫绀；如邪毒内陷心包，蒙蔽神窍，往往出现高热神昏、四肢湿冷、二便失禁的症状；邪毒内陷灼伤血络可出现皮肤斑疹隐隐的证候表现。以毒、热、痰、瘀、虚为临床特征的危重症征象[7]。在该病程阶段的中医干预，当重在驱散毒邪、益气扶正，化痰祛瘀、平喘醒神、回阳救逆，并根据不同的证候表现，结合现代医学治疗手段，选择不同的个体化治疗方案。

第四阶段为疾病的恢复期。如重症肺炎治疗及时恰当，可呈现正邪俱衰的病机特点，该阶段邪毒耗殆、然正气亦然，呈现气阴两虚的临床表现。症状表现多见气短乏力，自汗盗汗，咳嗽声低，口干、口苦，潮热骨蒸等证候表现，该阶段中医药干预以提升正气为主，防止后遗症，改善脏器功能，提高免疫力，提高患者生活质量[8]。

重症肺炎尽管临床表现多样，我们认为，属于热病、急病、危病范畴，综合病机病理发展过程，呈现邪正消长、阴阳失衡的动态变化特征，这与西医对于重症肺炎的认识相似。我们根据不同的病程阶段来制定中西医结合治疗方案，对与延缓疾病发展进程挽救生命，有着十分重要的意义。

重症肺炎尽管临床表现多样，我们认为，属于热病、急病、危病范畴，综合病机病理发展过程，呈现邪正消长、阴阳失衡的动态变化特征，这与西医对于重症肺炎的认识相似。我们根据不同的病程阶段来制定中西医结合治疗方案，对与延缓疾病发展进程挽救生命，有着十分重要的意义。

1.2 重症肺炎的辨证分型

重症肺炎中医的临床分型无统一标准，呈现百家争鸣的现状，其临床分型根据各地患者“三因”原则有所差异。我们综合前文所分析的重症肺炎各阶段证候特征，认为重症肺炎中医证型可分为风热犯肺、痰热壅盛、肺热腑实、气营两燔、气阴俱竭五个主要证型。

依据前期大量的文献查阅，我们研究了重症肺炎的上述主要证型。王海峰[7]文献，分析重症肺炎证候分布规律及主要证型的症状特点。结果显示，证型频率由高到低依次为亡阳证（28.1%）、气阴两虚证（21.8%）、亡阴证（18.75%）、肺热腑实证（18.75%）、厥证（15.62%）、脱证（12.5%）、痰热壅肺证（12.5%），筛选痰热壅肺证、阴竭阳脱证、肺热腑实证和热入心包证为主要证型。张毓玲等[8]研究了135 例重症肺炎的证候学特点，及其证候与白细胞计数、C 反应蛋白、PaCO2的关系。发现重症肺炎中冠心病、脑梗死患者以痰热壅肺、气阴两虚发病频率最高，风热犯肺证的证候积分最低，邪陷正脱证的证候积分最高，其中痰热壅肺、风热犯肺证患者白细胞水平最低，而以热闭心包证者最高；C 反应蛋白值以痰热壅肺、风热犯肺证最低，以热闭心包、气阴两虚证最高。热闭心包、气阴两虚、邪陷正脱组的PaCO2显著升高。谭邦华[9]综合研究结果，将重症肺炎分为三期：初期治以清热解毒，宣肺豁痰，开窍醒神；至重症肺炎的进展期，也即中期治以健脾和胃，理气宽中，调和肝脾；至恢复期，也即消散期常治以益气养阴，活血化瘀。王颖辉等研究者分析研究了31 例鲍曼不动杆菌感染重症肺炎患者，分析认为痰热闭肺、痰湿瘀滞、气阴两虚、阴阳两虚证候均为鲍曼不动杆菌相关重症肺炎的主要证候类型，其中以痰热闭肺证最多，阴阳两虚证患者死亡率最高[10]。

2 重症肺炎中医论治旨要

重症肺炎重在个体化的辨证论治，我们依据既往研究，认为中医药辨证论治重症肺炎，与单纯运用西药相比，具有丰富的实践经验特征。现代医学对于重症肺逐渐从病理组织学、分子基因水平等方面，对重症肺炎的发病机制、药物治疗靶点及有效性有了初步的认识。中医药学术界目前也证实，中医药可从重症肺炎发病机制、治疗特征为切入点，综合多靶点、多水平、多环节研究手段，研究中医中药具有调节机体免疫功能，抗机体炎症反应，抗病毒、抗细菌效应，并可减轻药物的毒副作用，减少组织炎症损害，改善预后、减少住院天数[11、12]。依据病因病机特征，我们总结了中医药的治疗特征，提炼清肺化痰、通腑泻热、活血化瘀、益气扶正四法为主要的治疗方案。

2.1 清肺化痰

感受外邪、感受外邪、时疫是导致本病的直接因素，外邪侵袭先袭肺卫，毒邪与热毒、湿热相搏入内，痰热内生，出现发热、咳嗽、咯痰痰色黄白或痰中带血，或见黄绿色脓痰，蕴结于肺部，或出现呼吸喘憋、痰蒙神窍，神志昏蒙等临床危候。此阶段，西医治疗以联合抗生素或抗病毒药物积极抗感染、维持体内环境稳定，降低体温保护脑细胞，充分的肠内肠外营养支持为主。中医治疗方面，采用清肺化痰治疗，如清金化痰汤等，具有减轻炎症反应，醒神降温，稀释痰液痰等作用，可提高抢救成功率。在刘卫静等[11、13]学者研究表明，运用麻杏石甘汤联合西医常规治疗，治疗痰热蕴肺型重症肺炎疗效显著。有研究者[12]运用复方薤白胶囊的基础上联合白虎加人参汤治疗痰热腑实型重症肺炎患者，并于西医治疗组相对照，结果显示观察组中医症状改善程度及相关临床症状缓解速度均明显优于对照组。黄连解毒汤合苇茎汤临床运用治疗重症肺炎，具有较好的清肺化痰，泻火解毒作用，改善临床症状，针对热毒壅肺型肺炎临床疗效优于单纯西医治疗组[14]。程永华[15]等研究者纳入重症肺炎患者112例，分析表明麻杏石甘汤化裁辨治重症肺炎，能降低患者炎性反应、呼吸功能，优于单纯运用西药组，减缓病情进展。

王华在经方基础上，结合临床经验化裁经验方的相关研究也日益增多，如王华伟[16]等研究表明，采用具有清肺化痰功效的痰清宁Ⅱ号中药煎剂联合常规西医治疗重症肺炎，与常规西医治疗作对照，具有显著降低重症肺炎患者的白细胞计数及C 反应蛋白含量，改善重症肺炎患者的临床症状。近年来，中药注射剂的开发与运用日益增多。如清开灵注射液临床常用于治疗重症肺炎，具有较好的抗炎、抗菌及退热作用，其含珍珠母粉、栀子、水牛角、板蓝根、金银花等成分，吴剑波等研究发现，糖皮质激素联合清开灵注射液治疗大叶性肺炎患儿，与单纯西医治疗相比，可显著降低大叶性肺炎患儿血清IL-10、TNF-α的水平[17]。

2.2 通腑泻热

重症肺炎常常出现大便干结、秘结难解，抗生素使用之后又出现肠道菌群失调，加重胃肠的症状，我们认为，通腑泻热在重症肺炎的治疗中至关重要。西医认为，肠道作为体内最大的“储菌库”、“内毒素库”，是重症肺炎并发多器官功能衰竭的始动器官及因素之一。祖国医学认为肺与大肠相表里，肺受邪常常传于肠腑，致气机不通、肠道壅塞。肠道功能失调，可致传化失司、排除糟粕功能减弱，加剧了细菌毒性；反过来肠道功能失调又会影响肺的宣发、肃降功能，加剧咳嗽、咯痰、胸痛、喘息等症状。现代研究表明，具有通里泻下荡涤肠胃功能的中药具有抑制菌群移位、减少内毒素吸收、控制炎症反应及免疫调节等作用[18]。重症肺炎病程常见胃肠功能失调，如便秘、腹胀，呕恶，腹痛甚则肠梗阻等，根据我们临床观察，采用下法，包括“寒下、温下、润下”等可能尽快恢复胃肠道，排除毒素，缩短病程，改善患者症状。如采用通腑泻热经方治疗重症肺炎，包括大承气汤可通过调控重症肺炎患者炎性细/胞因子水平，促进抗炎/促炎因子平衡，减轻内毒素对机体的损害[19]。皮秀国[20]等临床研究表明，运用大承气汤方，治疗肺热腑实型重症肺炎患者，具有通腑泻浊作用，临床取得显著疗效。陈华尧[21]加用小承气汤口服治疗2 组重症肺炎患者。该研究证明，在常规西药治疗的基础上，加用小承气汤可以使重症肺炎患者的CPIS 评分和Marshall 评分进一步下降，改善病情。韩正贵[22]观察宣肺通腑汤治疗中老年重症肺炎合并胃肠功能障碍的疗效及其对胃肠功能的保护作用和炎症因子的影响。将104例符合要求的患者随机分为对照组和观察组各52 例。对照组给予抗感染，抗炎，对症及支持治疗，结果表明观察组患者临床疗效愈显率为59.62%，高于对照组愈显率38.46%；观察组ICU 病死率11.54%，低于对照组病死率15.38%；组间比较差异无统计学意义。我们认为，结合西医常规治疗，采用泻肺、通腑、泻热的中医治疗方案，对重症肺炎合并胃肠功能障碍患者具有较好疗效。能控制该类型患者症状，改善治疗过程中的耐受度，保护胃肠道粘膜，修复肠屏障，抑制炎症产生，降低脓毒症、多器官功能不全的发生率，缩短病程。

2.3 活血化瘀

重症肺炎极期至晚期，常可见凝血功能障碍，呈现弥散性血管内凝血，凝血系衰竭状态，如何调整凝血功能，是肺炎治疗的关键点之一。我们依据大量文献分析，认为，该过程实为热毒入侵，内扰营血，热营搏结，凝炼成瘀，气机不通，加剧瘀血，血迫脉络，出于脉道所致。我们在临证过程中，配合活血化瘀之法，可以调整患者凝血功能，改善内环境，增加中西医结合治疗重症肺炎的疗效，甚至缩短病程。临床常用活血化瘀方包括血府逐瘀汤、升降散等。血必净注射液为血府逐瘀汤基础上化裁，为王今达教授在“菌、毒、炎”并治理论指导下研制，是清热解毒、活血化瘀重要代表注射剂，主要由赤芍、川芎、丹参、红花、当归等活血化瘀药提取而成[23]。杨海玲等[24]研究表明，血必净注射液对改善重症肺炎所致脓毒症的作用较单用抗生素效果明显。朱明锦等[25]对血必净注射液治疗重症肺炎进行疗效评价，该研究方案将常规方案联合血必净注射液与常规西医方案作比较，联合组在总有效率、显效率、感染程度指标、炎性细胞因子水平及平均住院天数等方面均优于常规治疗组，并可拮抗内毒素，抑制炎性反应，减少炎性细胞因子的释放，调节免疫，减轻细菌、病毒等病原体对细胞的损伤，并具有调节凝血的作用，保护修复受损器官。另外刘兰林等[26]以升清降浊活血方为主方（升降散加牡丹皮、桃仁）治疗重症肺炎（风温肺热病），主要为风热犯肺证型患者，退热效果显著，其总有效率达88.89%。。

2.4 益气扶正

《黄帝内经》云：“正气内存，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。我们通过长期实践经验，认为正气如同人体的免疫系统，正气虚弱，与免疫受损极为相似。一方面毒邪易侵袭肺卫不固、免疫低下的年老体弱患者，另一方面也存在免疫力低下患者症状重的特点，故我们认为，重症肺炎患者存在正气不足的特点。在重症肺炎的治疗过程中，扶助正气应当贯穿治疗始终，积为重要。究其原因，常因正气不足则外邪易袭，则正气亏虚，脏腑功能失调。重症肺炎的发生与病原体数量、毒力强度，以及全身免疫防御系统强弱有关。重症肺炎患者机体存在体内促炎因子和抗炎因子表达的失衡。若以促炎介质占主导，即可引起体内炎症反应过度激活，机体免疫功能调节失衡，致急性呼吸窘迫综合征，炎症细胞因子大量产生，促炎/抗炎细胞因子分泌严重失衡，即炎症风暴、细胞因子风暴的产生，最终导致多器官功能受损，脓毒症、脓毒症休克的产生。中医药的优势并非是直接抗病毒作用，而是以清除抗炎介质为主要目标，通过调整人体自身免疫状态、调控促炎/抗炎细胞因子平衡，从而达到治病目的，改善预后。

临床上正气不足，或免疫功能低下患者常常可伴见大气下陷证症状，临床常见慢性疾病面容，面色晦暗，喘息气短，面青唇紫，需要各类机械通气维持血氧等，或见脓毒症休克状态。我们在临床中，以升陷汤、补中益气汤等加减，扶正祛邪，提高免疫及抗炎能力。参麦注射液、黄芪注射液等对可调节免疫，解除免疫抑制，调控炎症反应，改善症状[27]。王荣[28]研究显示，在常规抗菌、抗病毒、常规对症治疗基础上，联合参麦注射液治疗小儿肺炎，临床疗效显著优于常规治疗组。曹洪欣等[29]研究发现，安替威胶囊具有软坚散结、解毒定痛、养血活血功效，可降低病毒性肺炎小鼠外周血CD4+、CD8+淋巴细胞及一氧化氮水平，从而减轻免疫抑制反应，调节炎症因子，改善病毒对肺部的损伤。唐光华等[30]的研究表明，瓜蒌甘草颗粒通过整体调节机制可降低病毒性肺炎小鼠的死亡率，减轻病毒所致肺组织病变。刘亚民[31]、刘琪[32]、邹素昭[33]等人的研究都表明中药具有调节抗炎因子与促炎因子的作用，可有效恢复机体免疫功能，并可通过纠正Th1、Th2细胞平衡来调节免疫功能。

综上所述，我们根据大量文献分析及临床经验[34]，总结了重症肺炎的病因病机、证候特征以及治疗特点，但目前对于中医药治疗重症肺炎的大规模随机临床对照研究仍较为有限，临床分型以及治则方药仍较为混乱。今后仍需在中医理论指导下，不断强化、深化对重症肺炎的认知，加快基础与临床研究，提高治疗的有效性、针对性、安全性和经济性。