精准实施防控措施应对COVID-19新型冠状病毒肺炎医院内感染控制的效果

何青青 张玉萍 翁 超 柴丽莉 高得勇

1.上海中医药大学附属光华医院，上海 200052； 2. 同济大学附属上海市第四人民医院，上海 200081；3. 上海市杨浦区市东医院，上海 200438； 4. 上海市第五康复医院，上海 201600；5. 上海市松江区中心医院暨上海交通大学医学院附属松江医院(筹)，上海 201600

2019年12月31日，湖北省武汉市首先报告了由2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)引起的新型病毒肺炎(novel corona virus pneumonia，NCP)[1-2]。其病原体是一种属于β属的新型冠状病毒，是第7种被鉴定出的可引起人类感染的冠状病毒[3-4]。新冠肺炎是一种新发的急性呼吸道传染病，由于其传染性强、感染率高，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理[5]。

世界卫生组织称COVID-19疫情呈现全球蔓延趋势，已具有大流行特征，成为一种严重威胁全球人类健康的传染病。截止2020年4月10日，中国累计报告确诊病例近83 305例，累计死亡病例3 345例，全球206个国家和地区确诊累积高达160万例,死亡超过9万例[6-7]。

2020年1月份以来，随着疫情的暴发，武汉市的大量病患急需救治，武汉市46所综合性医院相继成为收治新型冠状病毒肺炎的定点医院，全国314支医疗队陆续驰援武汉。上海市第三批援鄂医疗队于2020年1月28日入驻收治COVID-19的定点医院武汉市第三医院。该院原是一所拥有680张床位的综合性医院，按需求改建为床位600张(ICU床位30张)临时定点收治新型冠状病毒肺炎的医院。

根据《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》和2020年2月16日至24日中国-世卫组织联合考察专家组报告，全国共有476家医疗机构3 387例医务人员感染新冠肺炎病例(2 055例确诊病例，1 070例临床诊断病例和157例疑似病例)；90%以上的医务人员(3 062例)来自湖北，甚至个别医院出现了科室内聚集性感染的情况[8-9]。

一旦医务人员发生感染，不仅会引起院内人员间的疾病传播，也会增加医患之间交叉感染的风险。因此，如何采取科学精准的院感防控措施，保障医疗机构内工作人员的安全，做好临时定点医院的院感防控工作极其重要。

1 材料与方法

1.1 研究对象

上海市第三批148名援鄂医疗队员，其中医生38人，护理人员98，检验人员8人，管理人员4人。男性36人，女性112人，平均年龄38.69岁。

1.2 精准防控措施

1.2.1合理布局医院分区

武汉市第三医院光谷院区仅有一幢高20层面积为6万m2的病房综合楼，对医院现有的场地和硬件建筑设施合理分区，设置第7、8、9楼为清洁区，以及对应的医务人员通道及医务人员专用电梯，10楼至14楼为病房单元，1楼设置发热门诊，发热门诊和病房单元为污染区，在清洁区与病房单元之间是半污染区，即医护人员和病房接触的过渡段，病人通道在每个病区内及指定的区域，病人通道与医护人员的通道各自独立，并设置病员专用电梯。在缺乏传染科隔离病房的情况下，合理划分“三区二通道”。

1.2.2改善病房通风环境

在环境密闭的医务人员工作区域安置空气净化器，以制造空气净化和流通的环境，改善空气质量。提供充足的空间，避免在环境密闭的病区收治新冠肺炎感染的病人，并确保疑似或已确诊新冠肺炎的患者可使用通风良好的隔离室，使患者之间以及患者与医护人员之间的社交距离至少保持1米，以减少病原体的传播。同时，关闭所有的中央空调系统，在气候温度容许的情况下，加强开窗通风，避免病房内的空气逸入走廊等相对清洁的区域。

1.2.3构建和优化院感人才梯队

在缺乏传染病医院专业院感团队情况下，优化整合现有人员，在武汉市第三医院感染管理科的基础上增补上海综合性医院院感主任及管理人员3名，传染病医生2名，传染病医院护士长1名，综合性医院护士长2名。组成由医院感染管理人员、传染病专业人员与综合性医院医护人员组成的团队，兼顾传染病专业与非传染病专业综合性医院医护人员的合理布局，优化了人员结构，大大增强了管理团队的整体实力。

1.2.4明确院感管理架构和职责范畴

明确组织管理，指定上海综合性医院院感主任和门诊办公室主任各担任组长和副组长制定明确的相关制度；传染病专业人员负责针对预防和感染控制新型冠状病毒肺炎的措施进行培训；其他小组成员负责日常监督与定期检查，以落实医疗队员在医疗工作区域及驻地感染防控各项工作。从人员培训、过程监管到现场督查等几个方面实现院感防控全流程精细化管理，确保防控措施落实到位。

1.2.5修订和完善各种制度和流程

主要包括：(1)医务人员健康状况监测制度；(2)医务人员职业暴露处置流程；(3)病区感染管理制度；(4)医疗队清洁区休息室管理制度；(5)医疗队队员就诊流程；(6)院感组一线巡查感染病区制度；(7)病区物表、空气、仪器、终末、尸体消毒方案及要求；(8)按照国家标准《呼吸防护动力送风过滤式呼吸器(GB30864-2014)》制定病房三级防护用品动力送风过滤式呼吸器(powered air-purifying respirator，PAPR)消毒方法和使用流程[10]；(9)检验标本采集及微生物实验室感染防控流程；(10)病房污染医疗废弃物处置流程；(11)病区医院感染管理督查表。

1.2.6加强新冠肺炎院内感染防控的相关知识和防护基本技能的培训

改革院感防护培训的模式，由院感组传染病专业人员讲解传染病防治及消毒隔离的相关知识，专业人员演示穿脱防护服的标准流程，医务人员现场一对一穿脱防护服。一改以往只听讲课、看视频的培训模式，在实际操作中发现每个队员穿脱防护服中的问题，及时纠正细节差错，提高医务人员传染病应急防护意识和能力，提高受训医务人员穿脱防护用品的基本技能，开展全员培训，做到不培训不上岗。

1.2.7加强对环境和各种物表进行规范的清洁和消毒。

自然通风≥30 min，2～3次/日；无人情况下紫外线照射消毒≥30 min，2～3次/日，次氯酸动态喷雾消毒2次/日。有效氯500 mg/L、75%医用酒精或高水平消毒湿巾擦拭物表和地面。公共区域设施如电梯、轿箱按钮、门把手等，有效氯500 mg/L增加消毒频次至4～6次/日。喷洒消毒时，应避免向医务人员身上喷洒，以免引起呼吸道、皮肤、眼结膜、口腔粘膜的损害。

1.2.8规范医务人员防护用品的使用

按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[11]、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[12]、《医疗机构对流行病和大流行的急性呼吸道感染的预防和控制》等[13]，规定防护用品(personal protective equipment，PPE)穿戴的种类，熟练掌握防护用品穿戴和脱摘的方法与流程。

1.2.8.1医用防护服穿脱 符合《医用一次性防护服技术要求(GB 19082-2009》的规定，在符合欧盟医用标准EN14126的基础上，穿戴不同防护级别的防护服，对有可能被体液喷溅的风险环境，防护服等级为Type 3/4；对直接接触体液和血液喷溅，特别是气管切开或插管等有可能喷溅形成气溶胶的高危操作，则穿Type 5/6级防护服。

按照国家卫生健康委员会《关于加强疫情期间医用防护用品管理工作的通知》[14]的要求，结合可用防护用品的实际情况，制定防护服脱卸流程如下：(1)穿前应去除身上的尖锐物，以免损坏防护服；(2)穿前要检查防护服完整无损，并确认适合尺码，一般需选择比普通服装大一码，以免过大或过小造成行动不便或意外挂坏、撕裂；(3)穿后应通过上举双臂、弯腰、下蹲等动作以确定伸展性是否合适；(4)工作中随时关注防护服的完整性，一旦发现开裂与破损立即用封箱带补救预防；(5)脱卸防护服按照先脱重污染再脱轻污染的原则；(6)脱卸防护服先解开防护服拉链，脱去防护帽，将袖子脱出双手抓住内侧面，将内面朝外轻轻卷至踝部，连同防护鞋(靴)一起脱下；(7)脱卸过程中手尽量避免接触污染部位，每一步骤进行手卫生；(8)避免动作幅度过大、人员距离太近。

1.2.8.2口罩佩戴 遵循《一次性使用医用口罩(YY/T 0969-2013)》、《医用外科口罩(YY 0469-2011)》、《医用防护口罩技术要求(GB 19083-2010)》[15]，辨析N95/KN95/KF94口罩、医用防护口罩、医用外科口罩、普通医用口罩的用途[16]，根据脸型大小选择合适的口罩，分清内外和上下，不应佩戴有呼气阀的防护口罩。佩戴医用防护口罩时，使用双手沿颜面部对鼻夹塑形，同时进行密合性试验，一般每4小时更换一次，在污染或潮湿时随时更换。另外，根据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》要求佩戴2层口罩 ,为出污染区后摘掉外层污染的医用外科口罩可继续在潜在污染区工作，在医用防护口罩外加戴医用外科口罩。

1.2.8.3护目镜佩戴 (1)根据自己的脸型大小选择合适的口罩，正确佩戴防护口罩，注意检查口罩的气密性；(2)建议选用有防雾功能的护目镜；(3)戴护目镜前，做好防雾处理，可取适量洗洁精或碘伏用纱布均匀涂抹于镜片表面，静置晾干备用，佩戴护目镜前，用纱布将先前涂抹好并已经变干的洗洁精擦拭即可；(4)拉紧护目镜橡皮固定带，避免大力呼气导致护目镜起雾。

1.2.8.4手套佩戴 (1)戴手套前应修剪指甲，指甲剪一用一消毒，脱去手上的戒指或者手表；(2)选择型号合适的手套，检查手套的完整性，有破损则立即弃用，戴手套时，尽量避免过度牵拉；(3)严格按照各项操作规范进行操作，避免直接接触尖锐物尖端，操作完毕，注射器针头、采血针等锐器应直接放入锐器盒内，避免二次清理；(4)工作中随时检查手套的完整性。

1.2.9按照感染的危险程度采取分级防护

严格按照《新冠肺炎疫情期间医疗机构不同区域工作岗位个人防护专家共识》[17]对感染的危险程度采取分级防护。一级防护：(1)严格遵守标准预防的原则；(2)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度；(3)工作时应穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套；(4)严格执行手卫生；(5)离开隔离区域时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。二级防护：(1)严格遵守标准预防的原则；(2)根据传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离；(3)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度；(4)进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣和/或医用防护服、鞋套，戴手套、工作帽，必要时戴护目镜或防护面屏。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意口腔、鼻腔黏膜和眼结膜的卫生与保护。三级防护：在二级防护基础上，加戴动力送风过滤式呼吸器，特别是在气管切开、气管插管等有可能产生气溶胶的各种操作时。

1.2.10认真执行手卫生

按照标准预防的要求切实落实WHO五个手卫生指征，包括接触患者前，清洁或无菌操作前，接触患者后，接触患者血液、体液后，接触患者周围环境后。手上无可见污物时可以采用含乙醇手消毒剂擦手，否则应采取洗手液流动水洗手。要求在诊疗COVID-19病毒感染患者的每个环节都要执行手卫生。无论流动水洗手，还是用快速手消毒液进行手卫生，都要有足够的时间，如流动水洗手的七步七个字“内外夹弓大立腕”，洗手时间至少40～50 s，而快速手消毒液时间至少20 s，戴手套不能替代手卫生。

1.2.11熟悉职业暴露处理流程

应对新发传染病，工作人员经验不足，面对职业暴露处理不熟练，院感组立即修订职业暴露处置流程，并进行培训，提升人员的预防和紧急处置能力，冷静面对职业暴露。

1.2.12严格管控病房人员出入

对于住院大楼做到严密管控，门口由专人值守，检测出入人员体温，限制探视。通过医护人员对患者及家属进行防控宣教，积极有效地配合到院就诊的防控措施，以确保探视者避免自我污染。由最开始要求减少探视到现在禁止探视。由医护人员完成对所有住院患者服药、向患者提供食物等的生活护理，以减少院内人群流动，避免交叉感染风险。

1.2.13执行医疗废物管理流程措施

医疗废物的管理严格按甲类传染病管理要求进行。进入发热门诊或隔离病区收集医疗废物的人员，一般无需直接接触感染性物质，发热门诊或隔离病区产生的医疗废弃物用两层黄色垃圾袋严密包裹，谨防医疗废物收集、转运过程中包装破损所造成的不必要暴露。鉴于武汉三院垃圾暂存站不能满足防控COVID-19感染的需求，紧急将2个集装箱扩充和改建成相对密闭的传染病垃圾暂存站，发热门诊或隔离病区垃圾经专用的污物通道转运至医院垃圾暂存站，严格消毒后密封由专用车辆运至垃圾处理站。

1.2.14启用人工智能

引入人工智能(artificial intelligence，AI)，将AI机器人安排至ICU重症病房，启用远程诊疗系统，尽量减少专业人员进出ICU病房的频次，通过集中操作以最大程度地减少进入房间的次数，降低ICU病房医护人员院内感染的风险，减少防护用品的浪费。病区内放置公用手机，用以获取病房内各种信息及图片，减少病区内物品不必要的流出。此外心理组医护人员推出心理咨询公众号，设置二维码，张贴到病区的公共区域，让病人通过微信聊天或视频聊天的方式与心理组医护人员沟通，避免心理组医务人员出入病区，降低感染风险。

1.2.15加强人文关怀，关心爱护医护人员

若发现有心理障碍的医务人员，由心理组医护人员进行干预，对医务人员进行心理评估和辅导，加强心理疏导和心理建设，或经颅磁治疗室对有需求的医护人员进行诊疗，克服恐惧心理，缓解医护人员的心理压力，避免因精神过度紧张而增加职业暴露的风险。

1.2.16加强医院感染管理相关知识的宣教

每2周刊发一期院感简报，将医院内感染最新进展以及制度流程中发现的问题和整改对策及时发布，通过微信群向医护人员进行推送，增强医护人员的防护意识，及时更新院感防护的新理念。并采集和研判各位医护人员对于院内感染控制的反馈意见，持续性改进各项防控措施。

1.2.17避免医务人员聚集

就餐是医疗队员聚集和交流的重要场所，为避免发生聚集性感染，避免聚餐，避免大型集会。要求取餐后回到各自办公室、值班室或驻地宾馆的房间内单独用餐，取餐前先进行手卫生(洗手或手消毒)，取餐食时应佩戴医用外科口罩。根据总人数调整就餐的时间，如就餐人数较多可采取分时段就餐，以减少就餐时人员的密度。

1.3 体格检查

①采集鼻咽拭子实时荧光反转录PCR检测2019-nCoV核酸；②血清学检查：特异性的试剂盒检测新型冠状病毒特异性IgM、IgG抗体滴度；③胸部X线断层CT扫描。

2 结 果

上海市第三批援鄂医疗队队员COVID-19核酸检测结果均为阴性，抗COVID-19 IgM、IgG抗体检测均为阴性，胸部CT显示均正常。来自上海49家医疗机构共计148名医务人员无医院内感染发生。

3 讨 论

目前对COVID-19这种RNA病毒的认识仍然有限，有研究[18]显示，其基因序列与SARS-CoV同源性接近80%，二者主要的差异在于开放阅读框ORF1a和编码S蛋白(主要是识别宿主细胞受体，打开病毒进入细胞的门户)的基因序列，最新结构学研究[19]表明，COVID-19 S蛋白与ACE2受体的亲和力明显高于SARS-CoV S蛋白，COVID-19病毒感染的致病性以及人际传染性可能都强于SARS-CoV病毒。鉴于目前研究仍未阐明COVID-19发病机制，尚无明确的抗病毒药物应用，且无预防性疫苗可以应用。因此，控制传染源、切断传播途径和保护易感人群是防止疫情扩散的3个关键环节。

新冠肺炎患者是主要传染源，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径[18]。由于人群对该病毒均无免疫性，普遍易感[14]。在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。医务人员长期暴露在高风险环境且与确诊患者密切接触，通过采取有效的物理隔离、化学物理性消毒措施，保护医院内的医护易感人群是院内感染防控重要工作。因此，围绕这些关键点开展细致精准的感控策略和措施关系院内感染防控的成败。

COVID-19感染者具有极强的传染性，医护人员院内感染风险极高。疫情早期出现了3 387例医务人员感染，造成多例病亡。这主要与医务人员早期对病毒的认知不足，传染病防控知识缺乏，病房硬件达不到防控要求，个人防护措施和技能执行不到位等原因有关。部分患者症状不明显，甚至完全无症状，呈现隐匿性，较难确诊，以至于医务人员放松防护警惕。

随着疫情防控经验的不断积累，国内相继发布了一系列预防COVID-19病毒感染控制的相关文件和共识指南[12,16, 20]。但有关医院建立战时院感防控举措仍缺乏经验，本医疗队与受援医院共同建立战时院感管理团队，发挥多学科专业人才的智慧，吸取多家医院院感管理的经验，做到优势互补。结合三院的实际情况，制定合理应对COVID-19病毒感染控制的制度和流程，不断更新感控理念，从基础的标准预防入手，建立精准感控的理念，通过加强培训，不断更新院感防控相关的知识和技能，规范工作人员正确执行防护用品穿脱、手卫生、环境及物表消毒、医疗废弃物处理和职业暴露紧急处置等行为，不断提高依从性，持续改进和细化院感控制的措施，实现了全体工作人员“零感染”的目标。

面对未来新发不明传染性疾病的威胁不断增大的趋势，承担救治任务的医务人员是感染的高危人群,医疗安全及医院安全风险增大，给医院内感染管理提出新挑战，感染控制学科建设和发展迫在眉睫。思考建议如下：①倡导和建设医院安全文化。医务人员在救治患者、疾病预防和控制方面起着至关重要的作用，建立“医护人员安全就是患者安全”的理念，加大措施保障医护人员的各种安全。②加强医院内感染的医学基础教育。院内感染课程应当成为医学院校包括临床医学、护理学、流行病学等各医学类学生的必修课，并加强医院全体工作人员院内感染基本技能的训练。③加大院内感染学科建设的力度和人才培养。加强感染性疾病科建设，提升处理应急传染病能力；加强流行病学专业人才的培养，健全和完善流行病学调查对重大传染病的预警机制。构建有感染性疾病科专业人才、院内感染专业人才协同疾病预防控制中心流行病学专业人才参与的重大传染病诊治与防控的长效机制。④普及民众感染性疾病预防科普教育，提高民众的健康素养。大力普及包括常见传染病的基本防护措施在内的医学科普知识，普及咳嗽礼仪、手卫生等健康生活习惯，提升全民健康素养。

本文内容是在特定时期特定环境开展实施的，存在一定的局限性，随着对COVID-19病毒认识的加深和新冠病毒肺炎流行病学的改变，可能需要补充更多的资料加以充实。