肺炎克雷伯杆菌侵袭性感染典型病例1例并文献复习*

吴永云 李晓梅 赵正华 刘 丽 张 波

1.泰安市中心医院感染科,山东 泰安 271000； 2.山东第一医科大学(山东省医学科学院),山东 泰安 271016

肺炎克雷伯杆菌是院内感染常见致病菌之一，可引起多个器官、系统的感染。特别是1986年台湾第一次报道了肺炎克雷伯杆菌引起眼内炎，甚至可导致失明病例[1]后，一种高毒力、高侵袭性肺克杆菌逐渐被认识。与传统的肺炎克雷伯杆菌相比，高毒力肺克可引起严重的迁徙性感染，且感染后死亡率高，约为3%～42%[2]。本文对1例肺炎克雷伯杆菌引起的侵袭性感染典型病例进行报道，为临床治疗提供一定的思路。

1 临床资料

患者男，52岁，因反复发热3天入院。患者约3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.0 ℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿频、尿痛等不适。发病后口服连花清瘟胶囊、布洛芬片，体温可降至正常，后反复升至39.0 ℃。患者发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便无明显异常。既往有糖尿病病史，酒精性肝硬化病史，消化道出血病史。

体格检查：慢性肝病面容，神志清楚，查体合作，可见皮肤黏膜黄染，无皮疹，未见皮下出血，有肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊双侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部隆，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

诊疗过程：入院后完善辅助检查，肝胆胰脾、腹腔彩超示肝硬化征象，肝囊肿，胆囊内胆泥沉积，脐静脉开放，脾大，腹腔积液。肝功示总胆红素104.3 μmol/L，直接胆红素39.4 μmol/L，白蛋白28.1 g/L，CRP 120.1 mg/L。血常规示白细胞计数9.92×109/L，中性粒细胞计数9.33×109/L，降钙素原5.99 ng/mL。患者初步诊断为发热待查、肝硬化失代偿期、腹腔积液、脾大、糖尿病。入院第3天血培养报阳，为肺炎克雷伯杆菌，美罗培南敏感，诊断为肺炎克雷伯杆菌血流感染，给予美罗培南 1 g q8h静脉输液抗感染治疗，入院第3天出现右眼视物模糊，眼科会诊后诊断“右眼前房积脓1 mm”“眼内炎”，给予加替沙星、妥布霉素、地塞米松滴眼，并告知可能出现眼球脓肿，有摘除眼球可能，继续美罗培南抗感染治疗，眼部不适逐渐好转，体温下降。入院第8天再次出现发热，完善相关化验检查，血常规示白细胞计数7.93×109/L，中性粒细胞计数6.2×109/L， PCT 0.17 ng/mL，心脏彩超可见二尖瓣前叶6.1×1.9 mm赘生物。补充诊断感染性心内膜炎，加用利奈唑胺 0.6 g q12h静脉输液，联合美罗培南抗感染治疗，体温逐渐降至正常，2周后复查血常规示白细胞计数1.62×109/L,中性粒细胞计数0.71×109/L；降钙素原0.06 ng/mL；肝功示谷丙转氨酶64 u/L，谷草转氨酶77 u/L，总胆红素43 μmol/L；复查心脏彩超未再见赘生物，腹水明显减轻；患者出院。

2 讨 论

本病例为1例肺炎克雷伯杆菌血流感染病例，抽取血培养后很快报阳，入院第3天即出现眼内炎表现，眼科多次会诊，病变进展快，告知有摘除眼球的风险，及时应用敏感抗菌药物后体温降至正常，入院1周后再次出现发热，完善检查后发现心脏瓣膜出现赘生物，此病例肺炎克雷伯菌有高侵袭性。至目前为止，高毒力肺克尚无公认的定义[3]。谢斌云等人[4]也曾提到，对高毒力肺克的确切定义一直是有争议的，虽然高黏性实验通常被认为用于确定高毒力肺克的实验方法，但许多高黏性阳性的肺克分离物也未显示出剧毒性。可将高黏性特征作为高毒力肺克的鉴定指标之一，再结合菌株感染的临床特征，如是否引起肝脓肿、眼内炎和脑膜炎等侵袭性感染，是否具有形成转移扩散感染的能力等，共同鉴定病原菌是否为高毒力肺克菌株[5]，对于本病例培养到肺克，当时并未行高黏性实验，但结合病情变化考虑为高毒力肺克感染。

与传统肺炎克雷伯杆菌相比，高毒力肺克引起的感染多有侵袭性，通常病情进展迅速，迁徙性出现多个感染灶，如化脓性肝脓肿、眼内炎、肺炎和脑膜炎等[6]，本病例中患者亦出现了眼内脓肿，有摘除眼球的风险。综合近年来的报道，高毒力肺克引起的眼内炎不断增多，且病情进展快，预后差，有时积极治疗也难以摆脱失明的风险[7]，故有研究者提出药物治疗24～48 h内病情未见好转则推荐玻璃体摘除，以防止感染恶化[8]。对于高毒力肺克的迁徙性感染，也曾有病例报告指出感染性心内膜炎和 Lemierre综合征变异等[9]，但发生率较低，本病例算为1例，本病例加用利奈唑胺抗感染治疗，此治疗方案是否多余，可进一步查阅资料调查研究得出结论。高毒力肺克感染每出现一个新的感染灶发热一次，就如本例病例，可给临床医师提供诊疗思路，患者体温稳定后再次出现发热，要积极寻找新的感染灶，作出及时有效的处理。

近年来，不少学者对高毒力肺克感染的危险因素做出研究，其中糖尿病、癌症、消化系统疾病、1个月内有手术史等为已知的危险因素[10]。有多篇文献表明，糖尿病为高毒力肺克感染的危险因素之一[11-12]，此病例中患者亦有糖尿病病史，平时血糖控制欠佳。有文献中提到糖尿病患者易出现高毒力肺克感染可能与患者体内糖代谢障碍，提供能量减少，从而抑制中性粒细胞的吞噬功能，而且糖分为细菌生长繁殖提供了营养，以及糖尿病患者易发生微循环障碍，血管功能和结构受损致血流动力学改变，降低了多形核细胞的趋化性，血管内皮细胞迁移受损以及产生的超氧化物减少[11-12]。在临床中，糖尿病患者出现的感染要格外注意。

高毒力肺克引起的感染往往病情比较严重且较广泛，临床上一般经验性应用较高级、较广谱抗生素，这样就易导致耐药高毒力肺克的出现，确实，近年来不断有耐药高毒力肺克被报道，其中有论著报道了耐碳青霉烯的高毒力肺克在中国某医院的出现[13]。并且还有文章提到耐碳青霉烯类的肺克中高毒力肺克的流行率从7.4%到15%不等[14]，这个数字是非常之高的。在我国和世界其他国家也有报道产ESBL高毒力肺克菌株的出现[15]，这对临床治疗无疑是一个很大的难题。