基于女性肿瘤住院服务利用的安徽省医改成效*

温克寒 沈兴蓉 程 静 王德斌 潘启凌 肖司懿 姚安琦 柴 静

安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032

近年来，安徽省医疗服务环境正发生着重大变化，分级诊疗、医联体、临床路径管理、药品零差率、大病医保等政策纷纷实施。但对这些医改措施的实际影响的评价却严重滞后。本研究试图以安徽省2014—2017年新农合女性肿瘤患者的报销数据为基础，分析深化医改背景下女性肿瘤患者住院服务利用及负担的变化特征与趋势，为今后的医改尤其是重大疾病保障制度设计与管理等提供线索。

20世纪70年代以来，我国癌症发病及死亡率一直呈上升趋势,且农村地区是癌症的高发地区，危害十分严重，癌症成为当地农民因病致贫及因病返贫的重要原因[1]。国家癌症中心发布的2017中国肿瘤的现状和趋势报告显示[1]：肺癌、乳腺癌分别居中国男性、女性肿瘤发病首位。王乐等人[2]的研究指出，我国乳腺癌发病、死亡例数众多且疾病负担仍将加重,乳腺癌会给国家、社会及个人带来巨大的经济损失和卫生资源消耗。宫颈癌和卵巢癌相比与乳腺癌虽发病率和死亡率较低，但由于其病因复杂且缺乏有效的防治手段，已对妇女健康产生了严重危害，同样应成为女性重点预防的妇科恶性肿瘤[3-4]。由于影响因素众多、高死亡率、诊疗过程的高度复杂性和较差的预后，肿瘤带给患者及其家庭的除身心痛苦外更成为我国社会的主要疾病负担[5]。应对这种“双重灾难”是医改特别是医疗保障制度改革的重要目标。因此，以安徽省新农合报销数据为基础，分析女性肿瘤患者的住院服务利用行为及负担的变化是考察医改影响的敏感而重要的视角。

1 资料与方法

1.1 数据来源

收集安徽省某医保部门2014—2017年新农合恶性肿瘤患者医保报销数据，并选取该省农村地区女性恶性肿瘤(包括乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌)患者作为研究对象。数据内容主要包括患者姓名、个人编码、所在地市、就医医院技术级别、入院时间、出院时间、医疗总费用、药费、手术费、材料费、化验费、治疗费、床位费、护理费、检查费等内容。

1.2 方法及统计学分析

(1)将“按大病治疗乳腺癌、乳腺癌(诊断组)、按大病治疗宫颈癌、妇科恶性肿瘤(诊断组)、卵巢癌(诊断组)、卵巢细胞癌(诊断组)”归为女性肿瘤组，继发性肿瘤不纳入研究范围；(2)各县区按照安徽省行政规划进行分类编码；(3)医院技术级别以数据库中医院级别为准；(4)住院时间等于出院时间减去入院时间；(5)住院次数等于同一患者规定时间内的住院次数；(6)患者所患肿瘤类型以首次诊断原发性的瘤种为准。

使用SPSS16.0对参保新农合的女性肿瘤数据进行分析，根据统计年鉴对安徽省选取地市的农村人口及收入进行标化。每年各地市人口数为数据库中所包含县区的人口数之和，每年收入为各地市农村居民年人均可支配收入。各地市女性肿瘤患者住院人次在不同技术级别医院构成的差异采用卡方检验；因住院天数及相关医疗费用数据均不服从正态分布，因此各地市女性肿瘤患者住院天数在不同年份的差异及不同地市医疗费用的差异采用Kruskal-WakkisH检验。

2 结果与分析

2.1 各地市每十万人口住院人次

研究纳入安徽省2014—2017年部分地市参保新农合的女性肿瘤住院患者14 992人，55 318人次。由图1所示，住院人次随年份变化呈现递增趋势。2017年相比2014年增长了近39倍，其中增长幅度最大的地市为C5(188倍)，最小的为C15(14倍)。以2017年为例，每十万农村人口住院人次最高的为C1(99.92)，最低为C15(15.66)，相差5倍。住院人次较多的城市主要集中在该省北部及中部地区，而南部地区则较少。具体情况见图1。

图1 各地市每十万人口住院人次

2.2 女性肿瘤患者卫生服务利用

2.2.1各地市不同年份不同技术级别医院住院人次构成

总的来说，各地市女性肿瘤患者选择在三级医院就诊的构成比较高，为72.46%，其次有20.04%的人选择二级医院，而在省外医院和一级医院就诊的比例仅为6.31%和1.20%。其中需关注的是，从2017年起，除C7和C15外，大部分地市的女性肿瘤患者在二级医院就诊的比重相比上一年有所上升，上升最多的为C11的患者(27.5%)，而选择在三级医院就诊的比重则相比上一年有所下降，下降最多的同样为C11的患者(26.2%)，其次为C13的患者(13.4%)。见图2。

图2 各地市不同年份不同技术级别医院住院人次构成

2.2.2各地市不同年份次均住院天数分布

由表1可见，各地市次均住院天数总体随年份增加而呈现波动下降趋势，但个别地市2017年住院天数相对上一年有所增加，2017年次均住院天数相比2014年下降了4.73天。其中，2014年住院的患者中，C7患者次均住院天数最长(38.24天)，C3最短(7.84天)，相差近4倍，而2017年的住院患者中，C8患者次均住院天数最长(8.97天)，C12最短(6.34天)，差距缩小为0.4倍。结果详见表1。

表1 各地市不同年份次均住院天数分布(d)

2.3 女性肿瘤患者费用构成

2.3.1不同年份次均医疗费用情况

分析可见，在构成医疗总费用的各项费用中，占比最高的为药费(28.17%)，其次为检查费(10.03%)和材料费(8.72%)，最低的为床位费(1.84%)。总体而言除材料费和检查费外，其余费用相比2014年均有所上升，其中上升最高的为药费，上升了4.66%，以2017年为例，除药费和材料费相比上年有所下降外，其他费用均相比上年有所上升。具体情况见表2。

表2 不同年份次均医疗费用情况(元)

2.3.2各地市不同年份新农合补偿费用情况

由图3可见，安徽省2014年到2017年新农合补偿费用呈现快速增长趋势，且纳入研究的15个地市均服从此分布特征。其中2017年相比2014年增加了33倍。以2017年为例，补偿水平在不同城市之间存在差异，其中补偿费用最高的城市依次为C1、C5、C6，分别是每十万人口45.91万、42.62万、36.09万，最低的城市依次为C15、C9、C12，分别是每十万人口7.88万、12.32万、17.97万，最高是最低的近6倍。

图3 各地市不同年份新农合补偿费用情况

2.3.3参合人员疾病经济负担及自付水平

如表3所示，次均医疗总费用占人均可支配收入的比重根据年份的变化呈现下降趋势，总体来看，由2014年的1.06降至2017年的0.56，下降了0.5。以2017年为例，占比最高的城市为C2(0.75)，最低的为C9和C10(均为0.40)，最高是最低的1.9倍。而个人自付费用占人均可支配收入的比重随年份变化呈现先上升后下降趋势，且2017年占比(0.23)低于2014年(0.25)，总体来说个人自付费用占比最高的城市为C2(0.41)，最低为C13(0.2)，相差0.21。详细情况见表3。

表3 参合人员疾病经济负担及自付水平

3 讨 论

3.1 医改成效

最近5至10年正是国家特别是安徽省全面深入医改的关键时期。本研究利用安徽省新农合管理系统女性肿瘤住院费用报销数据所做的分析提示，医改有力地提升了医疗系统的效果、效率及公平性。在效果层面，2017年纳入新农合报销系统的女性肿瘤患者人次数相比2014年大幅提升，增长了近39倍；纳入研究的安徽省15个地市2014年到2017年新农合补偿费用均快速增长，其中2017年相比2014年增长了33倍，说明政策的实施使得新农合覆盖面不断扩大，受益人群增加，报销比例也有所提升，随着医改措施的不断推进，医保筹资的增加，一定程度上缓解了农民“看病难、看病贵”的问题。在效率层面，次均住院天数随年份增加呈现波动下降趋势，个别地市虽2017年相比前一年有所上升，但总体处于下降水平；与2016年相比，2017年患者选择去三级医院就诊的比重明显下降，而去二级医院就诊的比重有所上升，分析可能与分级诊疗制度的推进以及多种形式的医联体的建立有关，一定程度上提高了病人的基层就诊率；2017年药费相比上一年下降了2.22%，这可能与取消药品加成、药品零差率政策的实施有关。在公平性层面，次均医疗总费用占人均可支配收入的比重由2014年的1.06降至2017年的0.56，下降了47%，且2017年次均医疗总费用占比最高和最低的两个城市之比由2014年的3.63降为1.62，地区间差异也随年份变化而大幅缩小。

3.2 存在的问题

(1)在患者选择就诊医院的技术级别的构成上，仍有多数患者选择技术、条件等均相对较好的三级医院(72.46%)，而较少选择基层医院，表明大多数患者认可三级医院的医疗水平，也从侧面说明三级医院的综合实力明显高于一级和二级医院[6]，这与徐福强等人[7]的研究结果一致，从而导致医疗资源的短缺和浪费，且各地市之间平均住院天数存在明显差异，分析可能与各地市医院技术水平及工作效率间的差异有关。(2)在纳入新农合报销的女性肿瘤患者的医疗总费用构成中，2017年药费占比虽相比上年有所下降，但总体仍呈现升高趋势(22.60%～27.25%)，说明尽管新农合医疗保障水平不断提升，但是药品及高值医用耗材的价格也不断增长[8]。且与2014年相比，2017年手术费、治疗费和护理费虽均呈现上升趋势，但增长幅度小，说明医疗质量仍需提升。(3)新农合政策的实施虽使得受益人群范围不断扩大，但医疗总费用占人均可支配收入的比重仍然很高(0.77)，已属于灾难性卫生支出，且个人自付费用占人均可支配收入的比例降幅较小(0.25～0.23)，是导致老百姓因病致贫、因病返贫的重要原因。(4)各地市农村女性肿瘤患者在就诊人次、构成、补偿水平及政策覆盖面上均有明显差异，考虑可能与各地市相关政策的实施程度与效果有关，如某些地市的补偿水平较低，给患者带来了较为沉重的经济负担。

3.3 建议

(1)应推动基层医疗机构的不断建设和发展，提高医疗技术和服务水平，正确引导参合农民的住院流向,加强乡级医疗机构的医疗服务能力建设[9]；根据病种需要完善转诊制度，在肿瘤就诊的不同周期选择不同的就诊医院级别，如首诊选择医疗技术水平较好的三级医院，之后则转诊至一级、二级医院。(2)建立相关制度，促进药物的合理使用，讨论将更多的癌症药物纳入医保范围；实行癌症筛查，促进癌症的早诊早治，增强在手术、治疗、护理方面的技术水平及相关投入，使得医务人员将更多精力放在患者身上，从而提高医疗质量。(3)继续推进补偿比例的分段政策，即费用越高，补偿相对也越高，减少患者个人自付比例，以减轻看病负担。(4)推动完善各地市相关政策，对不同地区实行差别化管理，缩小因政策实施效果差异导致的地区间差异，尤其是对政策施行成效较差的地市重点管理，扩大政策覆盖面，增强改革的公平性。