推拿手法启效的神经机制的研究

张宇星，李 武，冯 祥，危 威，陈沁涛，刘小卫，李江山

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

推拿手法与针灸一样，同为中医基础理论指导下的一种中医外治手段，其作用不仅仅局限于局部，还可以通过经络传导系统作用于机体周身达到远治作用。与针灸相比，推拿作用机制的基础研究甚少，而相关研究对于临床与科研有重要的地位。因此，推拿手法疗效的客观评价及作用机制的系统阐述十分必要。

随着神经电生理学的发展以及接触性热痛诱发电位（Contact heat evoked potentials，CHEPs）检测手段的普及，为推拿手法的启效机制研究带来了新的方法。通过神经纤维传导系统等电生理研究分析推拿手法的启效机制，不仅仅有助于阐述经络-神经传导系统，更是为中医推拿的启效机制研究提供了客观支持证据。

1 经络理论中对推拿启效机制的阐述

《灵枢·海论篇》有“十二经脉，内属于脏腑，外络于肢节”［1］，指出人体的十二条经脉在内分别与体内相应的脏腑相通，在外分别与相应的体表、肢节联系，从而使人体各个器官、组织形成一个统一、完整的机体。《素问·举痛论》曰：“按之经络以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿”。《医宗金鉴》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”当外邪或内伤侵袭人体，或因经脉闭阻发生疼痛，或因寒凝经脉而致疼痛，均可通过按法直接或间接对人体穴位的按压刺激促进局部经气、气血运行，增强经气推动气血在经脉中的运行，温煦局部，濡养周身，发挥腧穴的远治作用。

2 经络-神经传导理论

经络系统的研究属于交叉学科领域，涉及医学、物理学、化学、生物学、信息科学等领域［2］。近年来，关于经络理论的电生理研究以神经纤维传导系统为主，该学说认为经络的实质是以神经系统为基础，围绕“感受器-传入神经-中枢-传出神经-效应器”这一途径展开。

外周神经在经络传导中起到主导作用，有学者认为，经络现象是通过刺激作用于躯体进而引起的各种反应，而这一现象则通过上行和下行的神经纤维在大脑内特殊的网络激活脑干网状结构、海马、下丘脑、大脑皮层的活动反应［3］。有研究证实，循经感传是存在的，并可以客观地以循经肌电检测［4］。诸多研究均表明，经络的感传与神经纤维传导系统密不可分，刺激腧穴后，外周神经系统上传的刺激信号以及中枢神经系统组织代谢变化而发挥相应的效应［5］均表明神经传导系统在经络循行中发挥重要作用。

2 感传推拿手法的主要神经纤维类型

Mezack R 等［6］在 1965 年提出“门控理论”，该理论认为粗（Aα、Aβ、Aγ 纤维）细纤维（Aα、C纤维）把刺激传至脊髓后角的T 细胞及SG 细胞，粗神经纤维的传导能够兴奋SG 细胞，并使SG 细胞对T 细胞发出抑制性冲动，从而阻断外周纤维向T 细胞传导冲动，闸门关闭；细纤维则相反，减轻痛觉和一系列痛觉反应，这一理论被许多学者用以解释推拿手法的镇痛作用［7-8］。董泉声［9］通过利用阳极阻滞及冲动碰撞两种方法分析家兔皮神经推拿冲动的传入纤维，提示 Aα、Aβ、Aδ 和 C 纤维均参与推拿冲动的传导。

推拿手法以复合刺激作用于皮肤，导致施术局部皮肤及深层组织变形，为皮下触-压感觉、温度觉感受器感知，进而将机械力的刺激转化为电信号，并以神经冲动的形式经过传入纤维到达中枢神经系统，并在神经系统发生复杂的电学、化学、组织代谢变化。随着手法力度的加强，当刺激达到对机体伤害的程度，则使痛觉感受器兴奋，神经纤维上传痛觉信号。在周围神经功能分类中，传导温度觉、触压觉、痛觉的神经纤维主要为Aδ 有髓纤维及C 类无髓纤维［10］，二者作为躯体感觉传入纤维或者自主神经传出纤维，传导温感觉、伤害性疼痛觉和自主神经功能［11］。随着神经电生理学的发展、检测手段的进步，推拿基础研究可以从经络-神经生理理论出发，借助相关仪器，如接触性热痛诱发电位，探讨其部分启效机制。

4 接触性热痛诱发电位在推拿研究中的应用

接触性热痛诱发电位（Contact heat evokedpotentials，CHEPs）是指利用在一定范围内迅速升高温度的刺激器刺激皮肤的感觉神经末梢，选择性识别、刺激薄髓鞘Aδ 纤维和无髓C 纤维的伤害性感觉传递功能［12］，进而检测痛温觉传导通路的变化特点［13］，是一种较新的用于检查痛温觉障碍及上行神经纤维传导通路的非侵入性客观检测方法。

利用CHEPs 刺激器，通过记录到诱发电位CZ/N550 和Pz/P1000 确定的神经传导速度在Aδ 纤维和 C 纤维的传导速度范围（分别为 5.0～30.0 m/s、1.0～2.5 m/s）之内，证实CHEPs 诱发的CZ/N550 和Pz/P1000 电位是由外周纤维Aδ 纤维和C 纤维介导。因此，CZ/N550 和Pz/P1000 可借以推断这两种纤维外周传入的完整性，并进一步评估细纤维与体表推拿刺激相关［13］。在前臂及下肢光滑处广泛地分布了Aδ 感受器和（AMH 感受器）C 感受器［14-15］，通过相关诱发电位的检测人，不仅能反应大脑皮层的生物电活动，而且可以在体外记录到外周神经、脊髓、脑干和丘脑等深部结构的生物电变化。而CHEPs 由薄髓鞘的Aδ 纤维和无髓鞘的C 纤维介导，是一种可用于检查痛温觉障碍和脊髓丘脑束的客观方法。

5 讨 论

关于CHEPs 的研究及临床应用，主要集中在疼痛疾病的诊断和治疗评估。随着CHEPs 技术的广泛应用，此技术在评估痛觉方面的优越性得到肯定［16］。在科研及临床中，对于疼痛觉的评价或检测手段并不完善，多依靠视觉模拟评分法（VAS）、疼痛评分法（NRS）等，但这些手段均有一定的局限性，并有较强的主观性。CHEPs 作为一种新兴的接触性热痛诱发电位检测方法，不仅可在推拿手法的神经传导启效机制中提供客观、精确的检测指标，更可广泛地运用于推拿手法基础研究的其他领域，目前对于此方面的研究尚少，相关的实验设计及处理方法还需要进一步的研究。

推拿手法的研究结果受多方面的影响，如手法种类、手法标准化、刺激程度等，关于推拿手法的基础研究中，以手法缓解疼痛机制较多［17］，推拿启效机制研究中，主要集中于细胞分子、局部循环、脊髓水平等机制，从中医整体观来说，以上理论均有一定的局限性，若运用CHEPs 提供客观、精确的检测数据，从经络-神经传导出发，相信可以有所完善部分推拿启效机制的理论。