冯五金老中医辨治溃疡性结肠炎经验

贾志新，冯五金

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.山西省中医院，山西太原030001）

随着溃疡性结肠炎发病率的增加，采取有效的诊疗方案成为当务之急。中医学在治疗本病时所具有的安全、廉验的特点，逐渐得到广大医患的青睐，但在具体诊治方面尚存在药证不符、辨证不清、缺乏整体辨治思路等诸多问题。冯五金教授经过多年的实践，积累了丰富的临床经验，形成了独具特色的诊疗思路［1］。现将冯五金教授治疗溃疡性结肠炎的临床经验进行归纳总结，以飨同道。

1 辨病位，内外合治

溃疡性结肠炎是一种以结肠局部病变为主的全身性疾病，治疗时应兼顾整体和局部，对于本病的治疗冯五金教授常采用口服中药结合病变局部中药灌肠的内外合治方法。溃疡性结肠炎的病变部位常涉及直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠甚至全结肠，对于病变在直肠和左半结肠的患者大多数医家选用灌肠的方法治疗［2-4］。冯五金教授在多年临床实践的基础上独创二步灌肠法治疗本病，即先与五倍子、蒲公英等药物灌肠清洁结肠黏膜，然后用溃结方（五倍子、苦参、蒲黄炭、地榆炭、阿胶、乳香、没药）作保留灌肠，使药液直接作用于黏膜表面。方中乳香味辛、苦，性温，没药味辛、苦，性平。二药为君，芳香走窜，散瘀通络，消肿生肌，为治疗内外瘀滞诸痛和痈疽肿痛所常用。地榆炭味苦、酸，性微寒，入肝、胃、大肠经，善泄热凉血、收敛止血，尤宜下焦出血；又能泻火解毒、敛疮，善治烫伤和疮疡。蒲黄炭味甘，性平，长于收涩止血。苦参味苦，性寒，入心、胃、肝、大肠、膀胱经，善于清热燥湿、祛风杀虫而止痒，又能利尿导湿热之邪从小便而出，为治湿热之黄疸、泻痢、疮疡、带下、淋痛和便血所常用。五倍子味酸、涩，性寒，入肺、肾、大肠经，酸涩收敛，寒可清降，有敛肺、涩肠、敛汗、止血、敛疮之效，适用于多种滑脱之证，兼热证者尤宜。阿胶味甘，性平，入肝、肺、肾经，质黏滋润，为血肉有情之品，善于补血止血，滋阴润燥，为治疗血虚、阴虚之要药。诸药合用，共奏益气活血逐瘀、敛疮生肌之功［4］。同时配合中药内服，可快速缓解患者的病情。

2 辨病性，寒热分治

本病易反复发作，病情缠绵难愈，甚至终生羁患，在临床表现方面以寒热虚实错杂者多见，而证候表现单纯、典型者较少。尽管症状错综复杂，冯五金教授认为还是有规律可循的。虽寒热虚实并见，但程度不一，治疗当分辨寒热虚实之轻重，分别论治。经过多年的临床观察和反复实践，冯五金教授创制了益气清肠汤和温阳止泻汤两个专方，热象明显者选用益气清肠汤，药用黄芪、党参、制附子、淫羊藿、降香、刘寄奴、续断等行温助阳气、活血化瘀之功，配伍寒性药物鸡冠花、黄柏、苦参、地榆、椿皮以清热燥湿、敛疮生肌，炒蒲黄、刘寄奴配伍地榆、椿皮活血止血。寒象明显者选用温阳止泻汤，药用党参、山药、茯苓补气；制附子、肉桂温里；鹿角霜、补骨脂温补脾肾，并加用少许五倍子、莲子、追地风以收敛固涩，共奏温阳化气，固肠止泻之功。

寒证、热证的划分主要根据年龄、病程、发病季节及临床表现的不同而定：寒证患者多在40 岁以前发病，病程长，易反复发作，发病季节以深秋、冬季、初春为主；其临床表现为久泻不止，下痢稀薄，脓多血少，腹痛、腹胀、腹部喜温喜按，纳呆，畏寒，局部怕冷、遇寒加重，面色白、神倦乏力，多梦、眠差、易醒、入睡困难，腰膝酸困，舌淡、脉沉细。热证一般40 岁以后发病，以晚春、盛夏、初秋发病为多，起病初期或复发之初多见，病程较短，其证候表现为大便稀水，色黄臭秽、下痢赤多白少，或便干、排便不爽，便下鲜血，肛门不适，腹痛，面赤、唇红，口舌干燥、渴喜冷饮，心烦易怒，手足心热，小便短赤，舌红苔黄、脉滑数。

两种证型均可见到，但有时二者会因失治误治而发生证型转化，尤其以初始偏热，后逐渐转寒者多见。其证型发生转变的原因有三：一是由疾病本身的特点使然，初起以邪实正盛为主，邪正相争剧烈，症状明显，久则损伤人体的气血津液而成虚实夹杂，尤其是病程较长的患者可因“久病及肾”而易导致肾阳虚；二是过度治疗，如长期大量使用清热寒凉之品导致寒盛伤阳，阳气渐衰；三是与患者的体质有关，对于阳虚体质的患者，随着病情的发展，阳虚更加明显。

久病必虚，肾阳为人体之元阳，根据溃疡性结肠炎的临床表现和病程进行分析，可以判断本病乃肾阳虚为本，以寒热为表象的疾病。因此，在强调寒热分治的同时，冯五金教授更主张全程温通，大量使用温通之剂，如党参、制附子行而不守、益气助阳是两方的共用药。益气清肠汤中续断、淫羊藿，《本草正义》云：“淫羊藿，禀性辛温，专壮肾阳，消瘰疬、赤痈……盖亦因其温通气血，故能消化凝结。”续断苦、辛，微温，偏散，功能破瘀血，治痔漏、痈疽疮肿等症，与桑寄生构成常用药对，不仅可补肝肾，还能续筋骨，调血脉，止便血，尤适用于热盛便血为主的证型。温阳止泻汤中补骨脂、鹿角霜、肉桂均为温补之品，重在温助肾阳，兼以通利气血。可见益气清肠汤、温阳止泻汤均含有温肾通阳的药物，也就是说，温通治法贯穿疾病治疗的始终。

3 辨病机，气血共治

根据前面所述本病的临床表现，也可看出其气血失和的病理特点。如腹泻为气虚不摄；脓血便为血瘀肉腐；腹胀后重乃气滞肠道，传导失司，腑气不通所致；倦怠乏力、腹冷腹痛又与气虚不荣、血瘀而滞有关；心烦不寐为瘀热扰心；肛门灼热乃热毒流注所致；便中带血可能与热迫血溢或寒凝血瘀及气滞血瘀、气虚失摄有关，总由气血失和而导致血溢脉外，出现大便带血。所以治疗上需要根据气血辨证辨邪实或正虚，其中气滞者常兼有腹胀、腹痛等症，气虚者多伴见面色无华、倦怠乏力、喜静懒言，加之反复失血，患者常表现出面色淡白或白，局部怕冷等血虚不荣之症。见血当治血，但治血并非单纯止血，而是通过气血辨证判断出血的原因，即治病求本。血溢脉外缘于气虚或气滞进而形成瘀血，故治血之法或行气化瘀，或益气活血。冯五金教授常用木香、降香行气，党参、黄芪益气，辅以蒲黄、刘寄奴、鸡冠花活血止血，达到气助血行，祛瘀生新之功。另外，导师还常用地榆凉血止血、固涩收敛，石榴皮、椿根皮、五倍子等涩肠止泻，以防滑脱过度而伤正气，这样与辛散之药同用，收散并蓄，攻补兼施，使气血通达，脏腑气化如常，邪去正安，诸症自愈。

4 辨情志，形神兼治

本病是一种经典的心身疾病，多受社会、心理等因素的影响，对于心理适应能力差的患者，常因心理不适而诱发或加重［5-7］。对此，冯五金教授强调本病应形神并治，注重心理疏导。冯五金教授常鼓励患者对治愈疾病充满信心；对情绪焦虑、抑郁的患者，又鼓励其将不良的情绪宣发排解，并提倡患者培养自己的兴趣和爱好，如通过娱乐、散步、旅游等方式分散其注意力，改正不良的生活习惯，以减轻焦虑烦躁的症状；通过组织患者联谊会等方式减轻他们的精神压力，并协助查找问题症结，提供多种解决途径及应对策略，使患者保持良好的心态，提高依从性，积极配合各种诊疗措施，促进康复。除相应的心理疗法，重者需结合药物治疗，如在专方中常配茯苓健脾安神；对于肝血不足所导致的失眠，常用枣仁宁神胶囊以养血安神；肝脾不和的患者，惯用疏肝解郁胶囊以疏泄肝郁。有时还选用氟哌噻吨美利曲辛等西药以安神定志，利于局部气血充养，加速机体的自我修复，促进痊愈。

5 典型病例

医案1：患者冯某，女，40 岁，首诊日期2016年 7 月 21 日。主诉：间断便血 3 年，加重 5 d。现病史：便血，大便 3～4 次/d，晨起口干，纳可，眠差，心烦，易怒，胡思乱想，舌红苔淡黄。曾于2015 年12月25 日结肠镜诊断为溃疡性结肠炎（慢性复发型，轻度，活动期，直肠型）。中医诊断：久痢。证候诊断：气虚热盛。方以益气清肠汤14 剂，水煎，早晚分服。另以溃结方14 剂夜晚睡前局部灌肠，1 剂/d；舒肝解郁胶囊 0.36 g×3 盒口服，2 次/d，2 粒/次。2016 年8 月4 日复诊，症状明显好转，改服温阳止泻汤14 剂，仍每夜睡前以溃结方局部灌肠，舒肝解郁胶囊 0.36 g×3 盒同前法继用。8 月25 日再诊，诸症皆无。复查肠镜显示：直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，继服温阳止泻汤14 剂以巩固疗效。

医案2：患者郭某，男，38 岁，首诊日期2015年 8 月 11 日。主诉：黏液脓血便 10 年，加重 10 余日。现病史：黏液脓血便，大便3～4 次/d，面色淡白，臀腹部怕冷，纳可，眠可，舌红苔白，脉弦。8 月9 日肠镜显示：降结肠黏膜散在充血水肿，有点片状糜烂及出血点。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：久痢。证候诊断：肾虚寒滞。处以温阳止泻汤14 剂水煎，早晚分服。8 月25 日复诊，诸症消失，继服温阳止泻汤14 剂，水煎服。9 月15 日三诊，病情稳定，继服温阳止泻汤14 剂温肾固本。11 月10 日复查肠镜显示：结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，继服温阳止泻汤14 剂以善后。

从以上两个医案可以看出，同是溃疡性结肠炎，证候不同，用药有别。前者以热盛为主，伴见心烦等症状，故在益气清肠汤基础上加服疏肝解郁胶囊以清热益气、疏肝解郁，并辅以溃结方促进肠黏膜修复，待病情缓解后以温阳止泻汤善后。而后者以肾虚寒凝为主，施与温阳止泻汤以温补脾肾、涩肠止泻。可见，冯五金教授诊治溃疡性结肠炎主要以寒热辨治，热胜治以益气清肠汤，寒胜治以温阳止泻汤；溃疡部位偏于左半结肠者，辅以溃结方灌肠；心烦不宁者辅以疏肝解郁胶囊等调理情志。

综上，溃疡性结肠炎的发病年龄、病程及证候表现具有明显的寒热属性，与自然界寒热冷暖四季气候的变化相应，而其慢性反复发作的特点又体现了久病必虚，久病及肾，肾阳虚为本的特点。据此导师提倡在温通基础上，辨从寒热，药用辛温作为组方基础。

根据溃疡性结肠炎本虚标实的特点，无论寒证为主还是热证为主，均以温阳止泻汤调理气血、固肠止泻、温肾助阳以治本，将党参、制附子作为共同的主药，全程温通。其治法充分体现了其寒热分治，内外结合，治血为主，形神统一的诊疗思路。这样运用八纲辨治的方法简便易行，既体现了中医整体辨治观，又易于掌握，疗效颇佳，与溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见［7］中的证治方法不同，极具创新意识和实用价值。