动态颅内压监测在双额叶脑挫裂伤中的应用

刘翼，杨光伟，杨俊，徐涛，彭俊，顾应江，肖华）

（西南医科大学附属中医医院 神经外科，四川 泸州）

0 引言

双额叶脑挫裂伤是临床上常见得一种颅脑损伤类型，其受伤机制常为前额接触力冲击伤或枕部减速性对冲伤所致，由于在治疗期间，双额叶脑挫裂伤患者可发展成中央型脑疝，而导致致残率和死亡率均较高[1]。2013年1月至2019年1月，我科共使用动态颅内压监测技术辅助治疗28例双额叶脑挫裂伤患者，治疗效果满意，现将诊治体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男性患者20例，女性患者8例，年龄18～71岁。致伤原因：车祸伤17例，打击伤8例，坠落伤3例。患者入院GCS评分：13～15分4例，9～12分12例，6～8分10例，3～5分2例。首次入院头颅CT示：所有患者双额叶底部及内侧面斑点状，点片状高密度影，侧脑室额角受压变形12例，枕部硬膜外血肿2例，额骨骨折6例，枕骨骨折5例。单侧瞳孔散大2例，对光反射消失2例。排除标准：双侧瞳孔散大；复合性伤；患者家属拒绝手术。

ICP判定依据[2]颅内压正常为5～15mm Hg；颅内压轻度增高为16～20mm Hg；颅内压中度增高为21～40mm Hg；颅内压重度增高为＞40mm Hg。

1.2 治疗方法

入院急诊手术治疗8例，其中6例手术为双额叶脑挫裂伤，行血肿清除后去骨瓣减压。2例为枕部硬膜外血肿。术后在脑实质内放置ICP监测仪。3例患者术后ICP下降后，再次升高，≥21mmHg，其中1例ICP≥40 mmHg。复查CT示单侧额颞部大面积脑梗塞形成2例，给予加强脱水治疗，血管活性药物治疗等措施。先行枕部手术清除术的患者，额部迟发性颅内血肿形成1例，再次手术清除血肿。入院后先行保守治疗的20例患者，行侧脑室额角穿刺，放置脑室型ICP监测仪。对于轻度颅内压患者，给予药物脱水，侧脑室引流等治疗，继续脱水降颅压治疗。先行保守治疗的9例患者ICP≥25mmHg，其中2例ICP≥40 mmHg，瞳孔缩小4例。复查头颅CT显示，7例脑挫裂伤形成颅内血肿，4例脑水肿较入院时加重，侧脑室额角受压变形7例，基底池、环池受压甚至消失4例。该9例患者均手术治疗，其中6例行双额叶冠状切口开颅，3例行单侧额颞叶切口开颅。术中彻底清除坏死脑组织、颅内血肿，并去骨瓣减压。所有患者均常规给予呼吸支持，吸氧，常规床头抬高30°，留置胃管、尿管，维持内环境稳定，补液，营养支持，抗癫痫，酌情使用镇静剂及镇痛剂，必要时冰毯物理降温等治疗。

1.3 随访

出院后随访6个月。行格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale, GOS)，分为良好、中残、重残、植物状态、死亡。

2 结果

本组患者行颅内压监测的时间为6～9d，平均（7.4±1.3）d。发生颅内感染2例，根据药敏实验，选择敏感抗生素治疗后痊愈。出院后6个月GOS评分，良好8例，中残12例，重残4例，植物生存2例，死亡2例。

3 讨论

双额叶脑挫伤由于特殊的颅脑损伤机制，给临床诊治工作带来困难。主要的原因包括：①以额部受力为主的患者，部分在受伤早期意识障碍较清，可仅仅表现为嗜睡，头痛，查体亦无阳性体征。首次CT检查颅内血肿量较少，脑室结构和中线结构均无异常。但在保守治疗治疗过程中，可发生中心型脑疝，颅内压急剧升高，患者意识障碍加重，表现为中或重度昏迷，最后因呼吸衰竭死亡[3]。②以枕部受力为主的患者，病变以枕骨骨折和后颅窝血肿为主，容易忽视幕上的病变。本组报告，1例患者在行后颅窝血肿后，发生额部迟发性血肿，值得引起我们对此类疾病的重视[4]。

以上两种致伤原因导致的双额叶脑挫裂伤，均存在颅内压从正常或稍高，到短时间内急剧升高的过程；也存在患者由轻、中度颅脑损伤，发展成重度颅脑损伤的过程。近年来，动态颅内压监控被广泛引用于重型颅脑损伤的诊治过程当中，通过对颅内压的动态监控，及时发现病情变化，并指导脱水药物的治疗。本研究将动态颅内压的监控应用于双额叶脑挫裂伤的诊治中，基于以下考虑：① 既往对于双额叶脑挫裂伤的病情变化诊断，多依靠头颅CT检查。王辉等人认为[5]，对双额叶脑挫裂伤患者，保守治疗期间，每4～6 h 复查一次 CT，观察3d。但频繁的搬动，存在加重患者病情的可能，特别是对于合并腹部脏器，四肢骨折的患者。我们认为，对于药物保守治疗期间，ICP小于＜25 mmHg者，可延长复查CT检查时间间隔，每12h复查。对于ICP≥25 mmHg，如加强脱水治疗无效，则需要复查CT。如2例ICP恶性升高，≥40 mmHg，则立即复查CT，并做好手术清除血肿的准备。② 意识，瞳孔的改变，可提示病情的改变，但部分患者在意识及瞳孔发生变化时，已经失去了通过手术治疗挽救患者生命的最佳时机。而动态颅内压监控提供了另一个早期判断病情的量化指标[6]。③对双额叶脑挫裂伤的脱水药物治疗，时间常为2周。长时间，大剂量的脱水药物治疗，存在发生肾功能衰竭，电解质紊乱的可能。本组对于ICP平稳的患者，减少脱水药物的剂量和使用频率，可减少以上并发症的发生。④ 部分双额叶脑挫裂伤表现为迟发性血肿，部分患者血肿清除术后，有发生大面积脑梗死术后并发症的可能。本研究针对双额叶脑挫裂伤的诊治，使用动态颅内压监测技术，并结合意识，瞳孔改变，及CT影像结果，均在中心型脑疝间脑期发生前，选择手术治疗，而且对术后早期大面积脑梗塞等并发症也做到了早期诊断，有助于减少患者的病死率[6]。⑤ 国内有学者报道，根据ICP监测的结果，判断双额叶脑挫裂伤患者的预后[7]。本组在保守治疗期间，ICP 可维持≤20mmHg的患者，预后均为良好或中残。而3例ICP恶性升高的患者（≥40 mmHg），2例植物生存，1例死亡，结果和既往报道一致。

对于入院后先行手术治疗的患者，我们选择放置脑实质内颅内压监测仪，主要考虑为患者的脑室已经受压变形，导致侧脑室穿刺困难，在清除血肿后放置脑实质内监测仪较为便利。对于药物保守治疗的患者，选择在脑室型颅内压监测仪。主要考虑为中央型脑疝，为由上到下压迫脑中线的结果，脑室型颅内压监测仪，与硬膜下和脑实质内放置监测仪，前者能更好得感知颅内压的动态变化。在本组研究中，双额叶脑挫裂伤的手术指征主要包括：①入院时有脑疝症状，或血肿量≥40 mL；② 患者意识障碍、颅内高压症状经脱水治疗不能缓解[8]；③脑水肿体积进行性增大，侧脑室额角，基底池及环池受压变形，甚至消失[9]；④对于ICP≥25mmHg，加强脱水治疗，颅内压不能缓解。

总之，使用动态颅内压监测技术辅助治疗双额叶脑挫裂伤患者，有利于早期诊断病情，发现术后脑梗塞等并发症，及时在中央型脑疝发生前行手术治疗，并可指导脱水药物的治疗和判断预后，值得临床进一步推广使用。