我国骨髓增殖性肿瘤的诊治现状及挑战

张国志，于景宏，徐晓光

（内蒙古赤峰市敖汉旗医院，内蒙古 赤峰）

0 引言

近十几年以来，临床对于骨髓增殖性肿瘤疾病的诊断与治疗研究取得较大进展，为进一步提高对该疾病的治疗与防治，本文立足于工作实践，就我国骨髓增殖性肿瘤诊治现状及未来即将面临的挑战进行深入探讨。

1 我国目前骨髓增殖性肿瘤诊断现状分析

1.1 骨髓活检病理分析现状

骨髓活检病理作为临床对于骨髓增殖性肿瘤疾病的诊断标准，在WHO2016年标准中由WHO2008年标准中的次要诊断标准，上升为主要诊断标准。由此可见，临床对于骨髓增殖性肿瘤分型诊断、精准诊断的关键因素之一，即是针对骨髓活检病理的规范分析[1]。而就我国目前情况看，与国际先进诊断相对比，最大的短板在于缺乏血液病理专科医师，这也是就我国目前综合性医院而言，一方面需强化对血液病理专科医师培养以及对现有人员进行专业培训；另一方面亟待进一步建立与完善骨髓增殖性肿瘤骨髓病理分析标准[2]。

1.2 骨髓增殖性肿瘤基因突变定量分析现状

目前，骨髓增殖性肿瘤的主要诊断标准之一即是骨髓增殖性肿瘤始动引起疾病基因突变，而临床其他非始动致疾病基因突变，可为克隆性造血提供证据，且同样有助于诊断该病症[3]。在我国，目前很多实验室已经可以检测到该疾病始动致病基因突变状况，但仅能做阳性或阴性的定性检测。随着JAK抑制剂的应用，临床研究提出骨髓增殖性肿瘤分子学缓解的定义，因此，定量分析基因突变已经势在必行[4]。

2 我国目前骨髓增殖性肿瘤治疗现状分析

2.1 骨髓增殖性肿瘤临床症状

主要有[5]：一是患者在就诊与治疗过程中，骨髓增殖性肿瘤的血栓发生率较高，临床显示约有20%的患者将出现血栓。二是患者一旦患病，多会出现腹部不适、早饱感、骨痛、皮肤瘙痒以及存在疲劳感、体重下降、注意力与活动力下降，同时伴有重度盗汗、无法解释的发热等症状，使得患者的生活质量受到严重影响。三是患者出现血细胞计数减少或者升高、肝脏与脾脏肿大等相关症状。四是患者在骨髓增殖性肿瘤确诊后10年时，通常会出现骨髓纤维化转化明显、真性红细胞增多症、急性髓细胞白血病转化、等症状。五是患者存在髓外造血导致的相关体征与症状。

2.2 应用骨髓增殖性肿瘤-10量表情况分析

骨髓增殖性肿瘤患者临床最为常见的主诉是腹部不适、骨痛、皮肤瘙痒、性功能障碍、体重下降、发热等症状。自2012年以来，临床对于患者症状负荷的定量评估主要是采用骨髓增殖性肿瘤-10量表进行，临床实践证实，髓增殖性肿瘤-10量表对于医师全面了解与掌握患者临床症状，并对其临床疗效进行评估，具有积极作用。因此，当患者就诊时或者对其不同疗效时点进行评价时，建议医师常规采用该量表评估患者的症状负荷。但从目前情况看顾，我国对于骨髓增殖性肿瘤-10量表的应用并不乐观，据相关调查数据显示，接受该量表进行评估的患者不到10%[6]。

2.3 治疗方法

针对患者的不同病症类型采用不同的治疗方法，即[7]：一是真性红细胞增多症患者的治疗：由于该类患者需行降细胞治疗措施，因此，静脉放血应是首选的治疗方法。但由于我国目前尚未制定相应的治疗收费标准，而导致无法实施这一治疗措施。所以，我国目前对于该类患者的治疗主要是采用羟基脲进行治疗，同时，还有多数患者行干扰素治疗措施。二是原发性血小板增多症患者的治疗：多数患者接受羟基脲或者干扰素治疗；而小数患者接受芦可替尼或者其他JAK抑制剂措施治疗。就目前临床就应用JAK抑制剂情况看，主要是用于对羟基脲耐药性不强的真性红细胞增多症患者，而多数原发性血小板增多症患者并未接受JAK抑制剂治疗，由此可见，我国临床治疗仍存在着不适当治疗或者药物接受过度的情况。针对于此，临床探究认为， 对于上述两类患者应以羟基脲为首选治疗药物；而对于如育龄期妇女等不适合行羟基脲治疗的患者，则可采用干扰素进行治疗；真性红细胞增多症患者中对于羟基脲药物不耐受者，则可以芦可替尼进行治疗。三是原发性骨髓纤维化患者治疗：该类患者临床主要有血小板减少、贫血、髓外造血、症状性脾脏肿大、血栓、急性白血病转化等症状，对其的治疗措施临床主要采用羟基脲、干扰素、血制品输注、沙利度胺、糖皮质激素、来那度胺、芦可替尼、雄激素、脾脏切除等方式。

与西方国家治疗情况相对比，我国对于原发性骨髓纤维化患者的治疗行脾脏切除术的占比较高，且患者中大部分是在其原发性骨髓纤维化未经确诊前，即因脾脏肿大而行脾脏切除术，由此说明，我国在诊断骨髓增殖性肿瘤方面与西方国家存在一定差距，亟待提高[8]。

目前，国际上针对原发性骨髓纤维化患者的治疗已形成共识，即采用芦可替尼进行治疗。若对于患者的治疗以缩脾为主要目的时，即可采用芦可替尼可作为一线治疗药物使用；若对于患者治疗以减低症状负荷为主要目的时，在以下任意情况下，芦可替尼均可作为一线治疗药物使用，即[9]：一是骨髓增殖性肿瘤-10量表总积分：①＞44分时；②难治性严重，即单项评分＞6分时；③不是由其他原因导致的超预期的体重下降；三条件中满足一项，即需采用芦可替尼进行治疗。二是患者无法以解释的发热，需采用芦可替尼进行治疗。

3 挑战与展望

致病基因JAK2 V617F突变自2005年被研究者发现后，针对骨髓增殖性肿瘤的研究就从未停止过，诸多的血液学家在过去十多年时间里，不仅针对该疾病的基础研究取得重大成效，而且就该疾病的临床诊治也获得重大突破性进展，而我国针对骨髓增殖性肿瘤领域的相关研究，与西方国家相对比，仍处于“跟跑”阶段。因此，还在诸多方面需要改进、加强与提高，总体而言，主要是：一是我国在对于骨髓增殖性肿瘤疾病的基础研究, 止前为止并未取得更多创新性成果，仍处于重复国外发现的阶段，但相信，伴随着我国投入与加大建立与完善单细胞组学、转基因动物模型等平台，有望实现创新与突破[9]。二是加强对血液病理专科医师的培养，重视对现有人员的培训，以提高诊断的准确率与治疗的有效率。三是尽快建立与完善骨髓病理分析标准与JAK2 V617F等基因检测技术标准。四是与西方国家相比，我国具有病例资源较多的优势，应充分加以利用，并据此建立与完善骨髓增殖性肿瘤患者的资料库，利于我国进一步研究时，获得具有价值意义的大数据[10]。五是我国各临床研究中心要积极组织与开展临床协作研究。从我国目前发表的研究成果看，多属于回顾性临床病例报告或分析，且均未经严格设计，无法作为循证医学的证据，这也今后亟待加强与提高的重要部分[11]。

对于未来更深入的研究，目前我国也有一定的基础，即2个具有自主知识产权的JAK抑制剂临床试验已经启动，且已分别在进行Ⅰ期与Ⅱ期临床试验，这些具有前瞻性的临床试验，必将为治疗骨髓增殖性肿瘤疾病寻找到新的突破，必将取得重大的进展[12]。