小肝癌的病理与螺旋CT诊断进展

刘建军

（纳雍新立医院，贵州 纳雍）

0 引言

肝癌为我国恶性肿瘤中最常见的类型，临床实践治疗发现，目前肝癌的治疗效果不满意，主要原因为肝癌早期的临床症状不明显，患者就诊时病情多已发展至中晚期，此外治疗的不彻底也是导致肝癌患者生存期短、预后不佳的重要原因[1，2]。与中、晚期肝癌截然不同的是，小肝癌阶段患者采取积极治疗后，患者的预后良好，复发率较低，5年生存率也得以明显提升[3]。因此，在小肝癌阶段明确的诊断并早期接受治疗为提高罹患肝癌患者生存期的关键环节，此外，小肝癌阶段多无需必须采取外科手术治疗，介入疗法、射频消融等手术均在小肝癌的治疗中获得了良好收效[4]。肝穿刺病理检查为小肝癌的诊断金标准，而多层螺旋CT检查为小肝癌常用的影像学检查方式，本文就两种检查方式的临床研究进展展开综述，以期为进一步提高小肝癌的早期诊断率提供参考。

1 肝癌的病理学演变与诊断

肝脏组织的病理活检为目前临床用于诊断肝癌与判断分化程度的“金标准”，病理探针自体表刺入肝脏后能够获取病灶标本进行组织活检。与影像学检查相比，肝穿刺属于有创操作，具备一定的检查风险，且可能导致癌细胞沿着穿刺走形转移，因此临床应先首选CT等影像学检查方式进行初步筛查，对于高度疑似肝癌患者再进一步运用肝脏细针穿刺进行病理组织活检，以早期判定并识别小肝癌。目前，病理诊断肝癌的阳性率约为60%-90%，影响诊断准确率的因素包括细针的直径、病灶大小、操作者的技术熟练度等[5，6]。部分存在明确肝癌或肝硬化病史的患者，如发现影像学存在肝癌的特征性改变，不进行肝穿刺检查也可直接作出临床诊断。如果患者的影像学检查结果无肝癌的典型特征，甲胎蛋白呈阴性，则需要进一步采取肝穿刺病理活检予以明确诊断。

肝细胞癌由肝硬化进展而来，属于由肝硬化结节发展而成的肝癌结节性病理变化，病理学演变过程包括肝巨大再生性结节、不典型增生性结节、小肝癌、肝细胞癌四个阶段，前两个阶段均为肝硬化结节，其中不典型增生性结节还包括低分化结节与中高分化结节两种类型[7]。目前临床多数学者认为[8]，与正常肝组织一样，肝硬化再生结节的血供由门静脉提供，随着肝癌的逐步形成，由门静脉供血的肝组织数量日趋减少，而由肝动脉供血的肝细胞日益增加，至小肝癌阶段结节形成时，则血供主要来源于肝动脉，只有少部分仍由门静脉参与供血，其中瘤体的分化程度也是影响小肝癌瘤内血供来源的重要原因，因此临床可根据瘤体的血供比例判断瘤体的分化程度，门静脉参与供血比例多的患者，则为其癌细胞的分化程度较好，门静脉参与供血比例少，则为该患癌细胞的分化程度较差。

国外研究中关于小肝癌的诊断多依据瘤体大小作为判定依据，设定的标准自2-5cm不等，但该标准对于小肝癌阶段分子生物学特点的描述较少，国内外关于小肝癌的诊断与治疗均存在着一定差异性[9]。目前我国将直径≤3cm的病灶纳入至小肝癌范畴，同时需符合肿瘤数目1个或2个，其中单个肿瘤结节的直径或两个肿瘤的直径和≤3cm。日本则将肿瘤直径的数值界定为2cm，欧美国家学者也多以直径≤3cm作为小肝癌的诊断标准。肝穿刺病理组织活检因不宜反复操作，在诊断小肝癌时受到了限制，而甲胎蛋白等肿瘤标志物因有一定比例假阳性或假阴性风险，往往不单独作为各种癌症的诊断标准，因此，临床对CT等高准确率无创影像学检查手段的需求迫切。在临床实践诊疗中发现，高达4/5的小肝癌患者发病后无明显临床症状，仅表现为肝功能个别指标的损害，因此对于存在慢性肝脏疾患的肝癌高危人群，加强影像学随访与普查十分重要，不但有助于促进患者在小肝癌阶段获得有效诊断，还能进一步实现小肝癌的定性与精准定位，为后期诊疗方案制定提供了重要的参考资料。

2 小肝癌的螺旋CT检查及对比剂注射方法

以往肝脏单层螺旋CT检查扫描的时间较长，病灶所处的部位不同，血供的特点也具有一定差异性，因此部分患者经CT扫描后也无法判断是否处于真正的动脉期，也无法对该患者的真实血供特点加以评估，存在一定程度的漏诊可能。本院采用的螺旋CT设备为美国GE公司生产的64排128层CT680型号扫描机，图像处理系统为GE AW4.6 Advantage workstation处理工作站,该设备的扫描速度较快，采取容积式扫描模式，在一次屏气15-30s后，便可对全肝脏进行扫描，且不会遗漏病灶，这种影像学诊断技术能够为小肝癌提供客观的影像学资料，也使小肝癌阶段获得可靠诊断提供了可能性。其中多层螺旋CT的双期与多期扫描方式在临床获得了广泛的应用，能够准确反映出小肝癌患者中对比剂在门静脉与肝动脉于不同时间段的分布差异，能够较为真实地反映肝癌的双重供血病理特点，医师从血供特点方面可初步评估患者的小肝癌分化程度，大大增加了小肝癌检出率。此外，多层螺旋CT不但Z轴扫描速度进一步加快，还进一步提高了纵向分辨率，较短的时间即可扫描全部靶器官。

鉴于肝脏的特殊双重血供特点，以及罹患肝癌后以动脉作为主要血供的特点，采取多层螺旋CT检查时，应将准确评估肝脏是否处于动脉期作为诊断小肝癌的主要指标，这也是提高小肝癌准确率的重要环节。肝脏是否处于动脉期，可自造影剂自肝动脉进入肝脏起观察，直至对比剂自门静脉流入肝脏位置，通过此阶段对比剂走势特点的观察，能够准确扫描患者是否处于动脉期。目前，临床常用的对比剂为非离子型对比剂，即300-370mg/ml浓度的碘剂，以3-5ml/s速度应用高压注射器注入至被检者体内。目前，3-5ml/s速度为临床常用的注射速度，虽然有研究显示[10]，提高对比剂注射速度有利于提高血供丰富类型肿瘤的诊断敏感性，但在小肝癌诊断中，也易因肝动脉与门静脉分流的特点导致假阳性病例的增多。对比剂的应用总量由于研究者所在医院标准的不同而有所差异，而也有文献认为采取100ml或150ml的统一剂量具有良好的应用效果，另有文献则认为应以患者体重作为对比剂应用标准参考，以2ml/kg的比率应用对比剂为最佳的对比剂应用量[11,12]。

3 小肝癌的螺旋CT影像学特点

大部分小肝癌的血供均较为丰富，且以肝动脉作为主要供血来源，肝实质部分则主要以门静脉作为血供来源，因此于肝动脉期予以扫描时，可见肝实质与肝癌病灶存在明显的分界线。典型表现为肝动脉期强化，且呈高密度影像，而以门静脉血供为主的肝实质则可强化至峰值，小肝癌病灶则呈等密度或密度下降改变，处于延迟期则可见病灶的密度发生了进一步的降低，呈现为低密度影，其中约占60%的患者具有“速升速降”等较为强化的曲线表现特征[13]。该阶段的病灶比较容易检出，且易于定性，仅有少数患者的病灶与平扫比较，表现为肝动脉期的轻度强化特征，呈现为等密度影，延迟期与门脉期则呈现为低密度影分析发生此类变化的原因，可能与少数小肝癌患者病灶的血供较少相关，尚未形成典型的动脉期，因此，动脉期也仅在影像学表现为轻度的强化，但延迟期与门脉期均会呈现出强化下降表现，且仍具有“速升速降”等较为强化的曲线表现特征，具有此类表现的患者约占12%。

除了肝动脉期特点外，包膜为肝癌诊断的另一主要特征，在临床实际诊疗中发现，小肝癌中直径未达1cm的，很少能检出包膜的存在，但随着病灶的增大，出现包膜的肿瘤病灶明显增加，一般病灶1-2cm时便可出现肿瘤包膜，包膜的检出提示肿瘤生长较为缓慢，随着肿瘤增大，包膜也增大加厚。螺旋CT扫查包膜时，可见动脉期呈低密度，平衡期或门脉期则可于病灶周围见环形的高密度影，此阶段包膜纤维组织的结构比较致密，对比剂流入流出也可证实血流速率较慢。脂肪变性属于小肝癌的另一特征，于螺旋CT影像学扫描时可见病灶内散在分布簇状或小片状的极低密度区域典型表现，且无明显强化效应。呈现透明细胞变性区特点的也属于较为常见的表现，CT检查显示为低密度区且密度不均匀。丁建民等[14]研究中对小肝癌病例的CT影像学特点加以总结，结果显示发生透明细胞变性和脂肪变性的患者高达85%以上。总之，多层螺旋CT检查为鉴别小肝癌与肝脏小结节病灶的首选检查方法，进一步进行动态增强扫描，可对小肝癌病灶进行定性与定位，且病灶表现较为典型，诊断难度不高，95%以上患者经多层螺旋CT与增强扫描检查后均可获得有效诊断，其中动脉期对于小肝癌的诊断价值已获得了临床的普遍认可与高度评价。其余5%小肝癌病灶不典型，还需进一步结合肝穿刺病理活检等方式诊断。

综上所述，小肝癌阶段的早期临床诊断有助于促使患者早期接受治疗，延缓了病情进展，还减少了不必要外科手术治疗的比例，对于减小患者身心负担，改善预后与生存率均具有重要价值。小肝癌穿刺病理检查为明确诊断的金标准，但鉴于该检查属于有创操作，且癌细胞有转移风险，因此不作为首选筛查手段。螺旋CT影像学诊断基于定位、定性诊断可信度高的特点，成为了小肝癌筛查的首选检查方式，为小肝癌的早期诊断与诊疗方案制定提供了可靠参考。