罕见原发性胃恶性黑色素瘤1例围术期护理

刘 霞，唐金萍

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

恶性黑色素瘤是一种高侵袭性恶性肿瘤，常见于皮肤，发生在消化系统及其他部位的恶性黑色素瘤大多为转移瘤。原发性恶性黑色素瘤极为罕见，原发性食管恶性黑色素瘤最早于1906年被报道［1］，原发于胆 囊［2］、胃［3］、胃食管结合部［4］的恶性 黑色素 瘤后续 也有文献报道。原发性胃恶性黑色素瘤发病罕见，且转移、复发率较高，目前尚无相关治疗指南［5］。有学者建议，原发性胃恶性黑色素瘤确诊后应及时切除，术后行综合性辅助治疗［6］。复旦大学附属肿瘤医院于2019年3月收治1例原发性胃恶性黑色素瘤患者，择期行全胃切除术，术后经过系统的治疗和护理，患者于术后第9天出院，后期辅以化疗等综合治疗，目前患者处于随访中，暂无转移及复发。

1 临床资料

1.1 病例介绍患者男性，58岁，汉族，已婚，大学本科学历。主诉20余天前出现黑便、体质量近期下降5 kg来院就诊，病理科会诊提示原发性胃恶性黑色素瘤，于2019年3月27日收治入院。患者主诉青霉素、先锋霉素药物过敏史，偶感腹痛，血红蛋白 81 g/L，入院护理评估：Barthel自理指数100分、Braden压力性损伤风险评分22分、NRS-2002营养不良风险评分2分、跌倒评分2分、Autar深静脉血栓风险评分12分（中风险）、MEWS早期预警评分2分、入院首次疼痛评分0分。

1.2 治疗过程根据患者入院病史及体征辅检后明确胃癌诊断，落实胃癌外科护理常规，完善相关术前检查，继续观察病情变化，与患者及家属交代病情，并进行疾病相关知识的健康教育。排除手术禁忌后于2019年4月2日在全麻联合硬膜外麻醉下行贲门恶性黑色素瘤根治术 （进胸）及食道残胃吻合术。术中出血量约800 mL，术中输红细胞3个单位、血浆400 mL；术中置管引流管4根，包括胸部1根、纵隔1根、左右侧腹腔各1根；胃肠减压管1根；静脉止痛泵1根；导尿管1根；中央静脉导管（右颈内）1根。术后安返病房，予以常规吸氧、心电监护、抗炎、护胃、营养支持及输血治疗。术后当日纵隔引流血性液体约500 mL，立即通知医师后予注射用生长抑素（思他宁）3 000μg 2支24 h持续静脉推注，并继续密切观察病情。术后第2天予以拔除止痛泵及导尿管，术后第4天通过鼻饲给予流质，术后第7天拔除胸部引流管，术后第8天拔除胃管行流质饮食，术后第9天拔除左、右侧腹腔引流管，保留纵隔引流管，予以出院。

2 围术期护理

2.1 术前护理重点

2.1.1 营养失调：与摄入不足及疾病消耗有关患者身高 175 cm，体质量为 75 kg，BMI为 24.49；实验室检查血红蛋白为81 g/L，属于中度贫血；NRS-2002营养评分为2分，微量元素钾离子为 3.91 mmol/L、钙离子为1.91 mmol/L。综合患者上述检查数据，虽BMI处于正常范围，但基于患者存在消化系统恶性肿瘤的客观事实，形成本护理诊断。通知主管医师将该患者纳入本病区术前营养不良高风险多学科管理名单内，经与营养科医师、化疗内科医师及胃外科护理营养小组共同讨论后，制订患者肠内营养与肠外营养相结合的术前营养支持方案：予多种营养素蛋白固体饮料（愈素肽）肠内营养，150～200 g/d（2 511.51～3 348.68 KJ），建议清淡、易消化、高蛋白半流质自备饮食；每日予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）1 440 mL、葡萄糖氯化钠500 mL（含葡萄糖25 g）+KCl 1.5 g静脉滴注以营养支持治疗。至术前1日，患者体质量无再度减轻。

2.1.2 知识缺乏（特定的）：缺乏疾病知识及围术期卫生保健知识患者无医学背景，诉平素体健、未曾住院，缺乏疾病相关知识及卫生保健知识，家属同样对本疾病不了解，作为照顾者同样缺乏患者的照护知识，在与患者及家属沟通过程中，可明显观察到患者及家属的焦虑、担心。对此，责任护士在进行治疗、护理时必须做好解释工作，同时需要做好询问、反馈工作，针对患者及家属可能因为知识缺乏出现的反复询问、反复确认等行为，责任护士要做到有耐心的解释说明。在进行疾病知识宣教、用药指导时，提供的信息必须与医师给予患者的信息一致，采取少量、多次的方式，尽量避免短时间内提供大量疾病相关信息的情况，以提高患者及家属的学习效果［7］。患者及家属在住院期间因缺乏疾病相关知识及围术期卫生保健知识而导致的焦虑、担心出现了2个高点，分别是在入院当日及术后第1天，在责任护士及床位医师的指导下，患者及家属的卫生保健知识水平，特别是家属的照护知识水平有了显著提高，家属能充分配合患者住院期间的治疗、护理，顺利接受在院及出院的相关健康指导。

2.2 术后护理重点

2.2.1 疼痛：与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关采用NRS长海痛尺结合数字评分法对患者的疼痛程度进行动态监测和管理，参照张薇等［8］的多模式镇痛方案减轻患者疼痛不适。本例患者采用的镇痛方案：术中置静脉止痛泵（常规于术后第2天8:00拔除）；术后第1天予氟比洛芬酯注射液（凯纷）1支2次（8:00及14:00）静脉推注；拔除止痛泵当天予凯纷1支即刻静脉推注，并由主管医师为患者开具凯纷1支备用医嘱。责任护士每日8:00、14:00、18:00动态评估患者的疼痛情况，记录并给予止痛处置，当疼痛评分＞3分时需立即行全面评估后执行备用医嘱或通知医师予以相应止痛处置，应用止痛措施后及时复评患者疼痛情况并记录。本例患者术后疼痛评分范围为0～3分，疼痛控制效果佳。

2.2.2 清理呼吸道低效：与术后疼痛、咳嗽咳痰无力及患者自身限制型肺通气功能有关患者术前肺功能检查提示双肺纹理增多，肺功能存在通气功能轻度障碍（限制型）。对此，术前告知患者横膈膜式呼吸锻炼［9］的相关知识，术后鼓励患者在疼痛可控范围内每日进行横膈膜式呼吸锻炼，方法为患者取平卧位或半卧位，手轻放于腹部，鼻吸气、口呼气，感受腹部起伏，以提高呼吸效能。遵医嘱每日行注射用盐酸氨溴索（兰苏）静推及兰苏雾化吸入各2次，并予患者雾化后拍背、有效咳嗽，于有效咳嗽前予止痛泵追加剂量，有效咳嗽过程中注意指导患者用双手保护伤口以减轻伤口张力。患者住院期间无呼吸道感染发生。

2.2.3 手术相关特殊并发症的观察及护理

2.2.3.1 潜在并发症：气胸患者术前拟行全胃切除术，术中因发现病灶侵袭食管下段遂请胸外科专家协助开胸，并行食管中下段切除术+弓下食管残胃吻合，闭合胸腔切口后留置胸部引流管及纵隔引流管，以便及时发现是否有气胸、吻合口瘘发生。气胸是本例患者致死性的严重并发症之一。除常规保持引流管无菌、密闭、通畅，护理人员于每天14:00倾倒引流液体并及时记录反馈外，同时需警惕患者胸痛、呼吸困难等主诉，如有该主诉应及时通知医师配合处置。本例患者术后胸部引流管置管期间引流情况无异常，无胸痛、呼吸困难等主诉，无气胸发生。

2.2.3.2 潜在并发症：吻合口漏患者术中切除食管中下段、离断近端胃、切除胃小弯形成管状胃后行食管残胃端侧吻合，以食管-残胃吻合方式重建消化道。该术式及吻合方式是吻合口漏发生的极高风险因素，主要由于以下3个因素。①重建的消化道血供减少：因术中切除肿瘤病灶及重建消化道的需求，术中胃、食管周围大量中小血管被离断及拉伤，术后吻合口周围血供较常规胃癌根治术后吻合口大大减少，术后早期发生吻合口漏的风险增加；②吻合口张力较大：术中因重建消化道需要行食管-残胃吻合，因切除的肿瘤病灶较大，需拉起残胃（管状胃）与食管中段进行吻合，吻合口张力较常规胃癌根治术显著增大，需警惕人为增加术后吻合口张力，以免吻合口漏的发生；③术后高营养不良风险状态：胃肿瘤患者多伴有不同程度的贫血及营养不良，本例患者除中度贫血外，术中伴有800 mL出血，术后首日患者纵隔引流管引流血性液体500 mL，术中出血及术后引流量均高于常规胃癌根治术患者，故做好病情监测的同时必须改善患者的营养状态，以促进吻合口及切口愈合，预防术后吻合口瘘的发生。经积极的术后输血、止血药物24 h持续静脉推注、高营养支持及相应护理，患者未发生严重贫血及吻合口漏。

2.2.3.3 潜在并发症：反流性食管炎本例患者与常规胃癌根治术消化道重建方式不同，术中切除部分胃小弯后吻合残端面形成管状胃，以顺利通过食管裂孔完成残胃-食管吻合，重建完成后，部分管状胃位于胸腔内，且可阻止食物反流的贲门已在术中被切除，术后患者发生胸闷、反流性食管炎的风险大大提升。因此，术后做好患者进食的相关健康指导十分重要。为患者详细讲解手术方式，强调管状胃日常进食应少量多餐的基本原则，嘱患者保持胃内不满、不空的状态，餐后不可立即平卧，如有不适应立即就医，以尽可能减少手术的远期不良影响。患者于术后第4天行起行鼻饲流质饮食，术后第8天恢复流质饮食。

2.3 出院指导胃恶性黑色素瘤发病罕见，个案报道的术后复发及中位生存期时限不等。向患者强调本病定期随访的重要性，做好术后随访。指导患者于出院后2周行门诊复诊，视引流液色、质、量情况决定是否拔除纵隔引流管；手术后2年内每3个月门诊随访1次，术后2～5年至少每半年随访1次，术后5年以上每年随访1次，具体时间以医师告知为准。若出现不能自行判断的急诊情况 （如高热、持续腹痛、停止排便排气等），应立即来院就诊。目前患者已于首次复诊时拔除纵隔引流管，伤口已拆线，并无伤口感染发生。

3 小结

本例患者因术前、术中、术后医护配合密切，同时采用多学科团队支持，予患者个体化的对症治疗及护理，为患者手术顺序及术后康复的顺利进行做好充分准备，术后无严重并发症发生，随访至出院2个月，未报告复发迹象。本例患者的下一步诊疗及延续护理计划是保持随访、为患者提供化疗不良反应护理的相关支持。胃恶性黑色素瘤作为一种临床较为罕见的疾病，具有不易确诊、进展快、预后极差、易复发等特点，手术方式较常规胃癌根治术不同，胃恶性黑色素瘤的术式及消化道重建方式取决于患者的局部病灶范围及侵袭、转移范围，不同分期的患者也会存在手术方式的差异，护理人员需了解患者的疾病史及手术方式，以期为患者提供个体化的护理支持，为患者提供恰当的术后、出院后的康复指导，让患者能够及时获得相关医疗、护理信息，提高早期确诊率及复发诊断率，延长患者生存期。