新冠肺炎重症患者经鼻高流量氧疗护理实践

王融融 ，周 锋，黄汉平，王菊莉

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700；2.武汉市金银潭医院，湖北 武汉 430030）

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是由新型冠状病毒感染引起的肺脏不同程度的实质性病变，主要表现为发热、干咳、乏力等，重症患者可伴有呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍等［1-2］。该疾病已纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理［3］。 经鼻高流量氧 疗（high flow oxygen through nasal cannula,HFNC）是指通过鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式，其作为一种新的呼吸支持技术，近年来在临床得到广泛应用［4］。经鼻高流量氧疗能改善患者换气和部分通气功能，对单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）具有积极的治疗作用［5］；另外，其可以降低患者的插管率和90 d死亡率，在治疗急性低氧性呼吸衰竭方面，相比传统氧疗有较大优势；同时，其在中东呼吸综合征患者的救治中发挥了重要的作用［6］。本研究回顾41例新冠肺炎重症患者采用经鼻高流量氧疗技术的护理实践，现报道如下。

1 一般资料

回顾2020年2月1日—3月10日收治于湖北省武汉市金银潭医院南二、北二、北四病区使用经鼻高流量氧疗治疗的新冠肺炎重症患者共41例。其中男25例，女 16 例；年龄 27～86岁，平均年龄（57.41 ± 11.89）；高血压22例、糖尿病15例、冠心病11例、脑梗死9例，既往有手术史8例。患者均确诊为新冠肺炎［3］，且均出现呼吸困难、呼吸频率≥30次/min、SpO2≤93%。本研究通过武汉市金银潭医院伦理委员会审核（KY-2020-45.01）。

2 经鼻高流量氧疗的实施

2.1 经鼻高流量氧疗适应证、禁忌证、撤离标准根据 《新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识》［7］，总结经鼻高流量氧疗适应证：发生呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，SpO2≤93%；PaO2/FiO2≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 禁忌证：心跳、呼吸骤停，需行紧急气管插管并行有创机械通气；自主呼吸微弱，上气道保护能力差；重度低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜ 100 mmHg）；严重通气功能障碍者（PaCO2＞ 45 mmHg且 pH＜ 7.25）；上气道梗阻；鼻面部创伤无法使用鼻塞导管；拒绝使用经鼻高流量氧疗。撤离标准：原发病已控制或好转，机械通气参数逐步下调，吸气流量≤ 30 L/min，且 FiO2＜ 0.4 mmHg。

2.2 经鼻高流量氧疗操作流程为减少气溶胶的扩散和飞沫的产生，应严格按照以下操作流程实施：①连接电源；②安装湿化水罐，连接灭菌注射用水，加至湿化罐瓶身所示刻度线；③上机前与患者充分交流沟通，说明治疗的目的并取得配合，抬高床头>20°［4］，使用棉签清洁患者的鼻腔；④开机，设置初始参数；⑤固定鼻塞导管上的2根带子，一根固定于患者脸颊，另一根固定于患者头颈处 （防止患者在翻身时牵拉出鼻塞导管）；⑥送气。

2.3 操作中医护人员防护及仪器终末消毒经鼻高流量氧疗中应严格落实医护人员的防护措施，佩戴护目镜、防护面屏。操作开始前、结束后均使用速干免洗洗手液进行手消毒，同时注意加强自身防护意识，避免因高流量吸氧引起交叉感染。另外，新型冠状病毒对热敏感，56℃温度下30 min、含氯消毒剂、75%乙醇均可使其灭活［5］。经鼻高流量氧疗仪器使用过程中产生的冷凝水按照冷凝水与2 000 mg/L含氯消毒剂1∶2比例浸泡2 h后再弃去；管路、鼻塞、湿化罐等均为一次性用品，使用后应置于双层黄色垃圾袋中，采用鹅颈式的方法封口，并分层包扎，离开病房前再次使用1 000 mg/L的含氯消毒液进行喷洒［8］；使用75%的酒精擦拭仪器表面，仪器内部使用自带消毒管路进行消毒（87℃，55 min），并更换过滤棉。

2.4 经鼻高流量氧疗注意事项

2.4.1 操作前注意事项①选择合适的鼻塞导管，原则上选取导管孔直径小于患者鼻孔内径1/2的最大型号导管［9］；②呼吸管路选择与高流量呼吸湿化仪适配的专用呼吸管路；③鼻塞导管选择与该仪器适配的导管，且佩戴时应顺着弧度，调节至合适的松紧度（如佩戴过松，鼻塞导管易脱落，达不到设置的吸氧浓度和吸气流速，影响治疗效果；如佩戴过紧，鼻塞导管挤压鼻翼、脸颊，增加患者的痛苦及不舒适感）；④吸入气体温度应根据痰液性状和患者耐受情况进行调节，建议初始温度设置为37℃；⑤吸气流速按照从高到低原则合理设置，防止患者出现憋气、湿化不足、氧浓度不够等情况，建议初始流速设置为30 L/min［10］；⑥氧浓度根据患者动脉血气氧分压进行调整；⑦使用敷料、水胶体等保护鼻部、面颊、耳廓处等部位［11］，防止鼻塞导管及管路对以上部位造成器械性压力。

2.4.2 操作中注意事项①操作过程中注意保持管路通畅，无折叠、扭曲，避免氧疗失效，必要时对管路进行固定、对患者采取约束；②使用或停止经鼻高流量氧疗时，不应中断供氧，可根据患者病情需要，预先准备好鼻导管、无创呼吸机或气管插管等装置；③密切监测患者吸入气体的温、湿度，建议医护人员可通过触摸管路温度、观察管路内冷凝水聚积和询问患者感受间接评估气道的湿化效果；④适当调节供氧管路的松紧度，以两指宽度为宜；⑤加强患者心理护理，告知其使用经鼻高流量氧疗的必要性及注意事项，并根据其使用反馈提供心理支持，增强其治疗疾病的信心。

3 结果

41例患者吸氧浓度为50%～70%，氧流量为40～60 L/min［11］。氧疗过程中患者均未出现压力性损伤、氧疗失效等并发症,且氧疗0.5 h、1 h、2 h、4 h后患者SpO2的中位数分别为90.25%、95.00%、98.00%、98.00%，随着吸氧时间延长，患者SpO2逐渐增加，经非参数秩和检验得分差异有统计学意义 （M=17.473，P=0.001）。

4 讨论

4.1 经鼻高流量氧疗的目的及优点经鼻高流量氧疗的目的在于给患者提供高流量（8～80 L/min）、相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、适宜温湿度的气体，以增加其舒适度。其具体的优点如下：①提供稳定且高于普通鼻导管的吸氧浓度，吸氧浓度不随呼吸状态的改变而变化，可满足自主呼吸的需要；②高流量气流可达到或超过主动吸气的最大吸气流速，减少吸气阻力和呼吸做功，降低氧耗；③可将气体加温、湿化，减少呼吸窘迫患者热量和水分的消耗，使气道黏液纤毛功能保持最佳状态，利于分泌物的引流，降低肺部感染；④高流量气流可冲刷上气道死腔，改善患者通气且可提供一定水平气道正压，具有开放肺泡、增加肺容积、改善通气等功能；⑤经鼻高流量氧疗不需要完全封闭回路，可减轻面部压迫感，方便进食及交流，患者依从性高。经鼻高流量氧疗可用于急性低氧血症性呼吸衰竭、外科手术后以及由免疫抑制或心功能不全所引起的呼吸衰竭等，能有效改善氧合［12］。

4.2 经鼻高流量氧疗的应用效果评价新冠肺炎重型和危重型患者中多伴有呼吸衰竭［3］，需要加强气道管理和氧气支持治疗，经鼻高流量氧疗在改善患者氧合、纠正低氧血症、改善呼吸衰竭方面起到了积极作用。本研究结果显示，新冠肺炎患者随着经鼻高流量氧疗治疗时间延长，血氧饱和度有所好转。近年来国内外相关研究［13］也表明，经鼻高流量氧疗在改善氧合、纠正呼衰、减少呼吸机使用等方面具有较好的效果，与本研究结果一致。

4.3 经鼻高流量氧疗的护理体会新冠肺炎疫情期间，应用经鼻高流量氧疗时获得了如下体会：①基于本研究实践及结合Groves等［14］研究结果，在应用经鼻高流量氧疗的过程中，嘱患者尽量闭口可获得更大的气道内压，从而产生更好的治疗效果；②一般将FiO2设为达到目标PaO2的最低值，根据患者的病情和耐受程度上调流量，且在开始应用经鼻高流量氧疗30 min内应密切观察生命体征，尤其是以改善氧合为目的的患者，如果30 min后呼吸频率没有得到明显改善，且有持续的低氧及胸腹矛盾呼吸，则为失败指征，应根据情况及早进行有创机械通气，防止延误插管时机；③严密观察湿化罐内的液面是否在正常范围内，保证达到“最佳湿化”，加强患者的气道护理和管理，保持气道通畅，保证痰液正常引流，鼓励并指导患者进行深呼吸锻炼，鼓励咳嗽、咳痰，对于咳痰无力者给予吸痰，必要时配合胸部物理治疗及体位引流［4］；④应用经鼻高流量氧疗时，按照开机-设置初始参数-戴鼻塞-送气的顺序进行操作［11］，操作过程中，为避免潜在的可能对患者鼻腔、气道造成的损害，初始阶段应密切监测患者的病情，应用30 min后通过观察患者病情、听取其主诉，及时发现有无不适反应，若有鼻部不适则及时下调流量，避免对鼻腔、气道造成损害；⑤停止使用经鼻高流量氧疗时，应先关机或下调气体流量至零，再取下鼻塞。