十二指肠乳头腺瘤切除术后并发急性胰腺炎1例的护理

王玉含 江秋霞 陈小香

十二指肠乳头腺瘤虽为良性病变，但有研究显示其癌变率高达26%～65%，因此对十二指肠乳头腺瘤应进行积极有效地治疗[1]。近年来由于内镜技术的发展与普及，内镜下十二指肠乳头切除术（EP）逐渐成为十二指肠乳头腺瘤的首选治疗方法但由于十二指肠乳头是胰胆管的共同开口，EP治疗后局部组织水肿或腺瘤切除时的电流损伤影响胆汁及胰液排出，故术后易发生急性胰腺炎[2]。2019年11月28日我科收治了1例十二指肠乳头腺瘤行内镜下切除术后并发急性胰腺炎的患者，经过精心的治疗及护理，患者康复出院。现将护理体会报告如下：

1 病例资料

患者，女，65岁，因反复腹胀3年余于2019年11月28日入院，在当地医院行胃镜检查，提示十二指肠乳头病变性质待定，病理提示管状腺瘤。现为行内镜下切除术入院。入院后完善术前检查，排除禁忌后于2019年12月3日在全麻下行十二指肠乳头腺瘤切除术，术中见十二指肠降部乳头处一大小约2.0 cm菜花息肉样隆起，黏膜下注水抬举病变可，予以圈套器圈套切除病灶，手术顺利，安返病房。患者术后3 h突发腹痛腹胀，放射至左腰背部，呈进行性加重，急查淀粉酶、脂肪酶提示明显升高，急诊全腹部CT提示胰腺肿大，考虑急性胰腺炎可能，后与其家属沟通后拟行ERCP术放置胰管支架以缓解胰管梗阻、通畅引流。于2019年12月4日行ERCP，镜下所见：十二指肠降部乳头处腺瘤性息肉术后改变，胆管、胰管开口分离，周边充血水肿，胆汁引流通畅，予胰管选择性插管成功后，置入COOk 5Frx7 cm胰管支架，置入顺利，退镜。患者ERCP术后仍有腹痛腹胀、恶心等不适，肛门无排便排气现象，体温最高达38.1 ℃，血象升高，WBC：19.43×109/L，予胃肠减压、止痛、抑酸、抑酶、营养补液及抗感染等对症支持治疗，并给予大黄胃管注入、芒硝外敷、开塞露灌肠等一系列处理。术后1周患者体温逐渐恢复正常，腹痛腹胀症状减轻，肛门有排便排气现象。复查淀粉酶恢复正常，血象有所下降，WBC：11.60×109/L，于2019年12月16日办理出院。

2 护 理

2.1 发热护理 本病例中患者术后出现发热，这与患者手术创伤以及术后发生急性胰腺炎有关。术后应密切监测患者体温变化，出现高热时，应给予物理降温；若体温仍不能控制，必要时遵医嘱予行药物降温，用药后30 min做好观察与记录；患者退热出汗多时，及时擦拭并更换汗湿衣物，注意保暖；遵医嘱及时准确应用抗生素；病室每天开窗通风2次，每次30 min以上；减少人员探视。

2.2 腹胀、腹痛护理

2.2.1 休息与体位 患者应绝对卧床休息，减轻胰腺负担，促进组织修复。疼痛剧烈时可采取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，有利于缓解疼痛。

2.2.2 胃肠减压护理 EP术后并发急性胰腺炎行胃肠减压术，有利于引流胃肠道的分泌液，减轻腹胀，同时也可以减少消化液对EP术后创面的刺激。护士应妥善固定胃肠减压管，观察引流是否通畅以及引流液的颜色、性状及量，做好口腔护理。告知患者及家属胃肠减压的目的及注意事项，防止意外脱管。

2.2.3 用药护理 疼痛剧烈时，遵医嘱应用止痛药物，如哌替啶，避免反复使用导致成瘾。禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重病情；遵医嘱应用大黄胃管内注入及芒硝外敷腹部，大黄等中药能够恢复胃肠蠕动，保护肠黏膜屏障功能，从而减轻腹胀不适。还可以减少炎性渗出、促进炎症消散，缓解疼痛的作用。

2.3 饮食护理

2.3.1 急性期 指导患者禁食水并强调其重要性。患者发生急性胰腺炎时，胰腺组织充血、水肿，使胰管痉挛，胰液外流不畅，胰管压力增高，此时进食后可刺激胰腺，使其分泌增强，胰管压力进一步增高，使胰腺损伤加重，导致病情恶化。由于整个禁食周期较长，护理人员要反复向患者及其家属强调禁食的目的及意义，告知擅自进食可能引起病情加重、疼痛加剧及病程延长、经济负担加重等，使其理解并配合。

2.3.2 缓解期 待患者血尿淀粉酶恢复正常、无腹痛腹胀、恶心呕吐，拔除胃肠减压管后可指导其进食无脂流质，如米汤、水等；若无不适，逐渐过渡至低脂半流质，半个月后过渡至软食，注意少食多餐，严禁暴饮暴食。应避免进食刺激性强、产气多、高脂肪、高蛋白类食物，如浓茶、洋葱等[3]。

2.4 病情观察 严密观察患者的神志、生命体征，准确记录出入量；观察腹部体征、腹痛的部位、性质及持续时间；定期监测血象、血糖及血尿淀粉酶指标，尤其注意监测电解质和尿量的变化，保持水电解质平衡，谨防低钾血症、低钙血症的发生，及时了解病情进展，及早发现并发症。若患者出现烦躁、皮肤湿冷、血压下降等休克征象，应积极配合医生进行抢救。

2.5 心理护理 患者因疼痛在心理上容易产生焦虑、紧张等不良情绪，另外由于禁食时间长又易产生烦躁情绪。为了消除不良情绪，使其积极的配合治疗，护士应主动巡视病房，了解患者的心理状态。耐心开导、安慰和鼓励患者。患者如有腹痛时，向其解释疼痛的原因，帮助其分散注意力，如与其家属聊天、听音乐、看电视等，必要时遵医嘱用药并观察用药效果。患者对禁食的依从性是本病治疗效果得到保障的一项重要工作，因此，应告知患者禁食的目的，安慰患者禁食期间身体所需营养、能量也可从静脉补充，对机体影响不大，以转移其忧虑心态，使其积极主动地配合治疗。告知其家属尽量避免在患者面前进食，防止其饥饿感倍增。

2.6 出院指导 告知患者EP术后并发急性胰腺炎出院后饮食宜清淡、易消化，同时要注意保护手术创面，勿食过热、过硬、粗糙刺激性食物，少时多餐，忌暴饮暴食。嘱患者注意休息，近期避免重体力劳动及剧烈运动。EP术后需要常规进行内镜随访，出院后1～2个月应进行门诊随访，若患者无发热、腹痛等不适，可取出支架。在术后2年内，应每隔6～12个月进行内镜随访[4]。

3 讨 论

内镜下十二指肠乳头切除术（EP）与传统的外科手术相比，具有创伤小、恢复快的特点[5]，但由于十二指肠乳头部位特殊的解剖结构，术后容易并发急性胰腺炎。美国胃肠镜学会（ASGE）指南报道十二指肠乳头切除术后胰腺炎的发生率为8%～15%[6]。随着现在ERCP技术的发展及应用，EP术后行ERCP放置胰管支架能够有效减少术后胰腺炎的发生。

护理人员应该掌握EP术后常见的并发症及处理措施，通过对患者病情变化的观察，然后根据不同情况实施合适的护理。严密的病情观察、精心的对症护理，是治疗成功的关键。同时在护理过程中重视患者的心理状态，帮助患者树立战胜疾病的勇气能对患者的康复起着较大的促进作用。