1 例骶骨脊索瘤高龄患者术后引起疑似艰难梭菌相关性腹泻的护理

古广梅，陈燕珍，周惠兰，张伟玲

(中山大学附属第一医院 骨肿瘤科，广东 广州)

0 引言

艰难梭菌( Clostridium difficile)[1]，为一种革兰氏染色阳性、可形成芽孢的专性厌氧菌，它是院内腹泻的常见起因，将近1/4 的抗生素相关性腹泻与其紧密相关[2]。正常情况下，艰难梭菌不会引起疾病，但一旦大量使用青霉素类、头孢类等抗生素时，就会打破人体肠道的微生态平衡和正常菌群的分布，艰难梭菌就会趁机大量繁殖衍生，从而引发艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)[3]。我科2018年11 月收治1 例骶骨脊索瘤高龄患者，行臀部-右侧大腿巨大肿瘤广泛切除、尾骨切除、坐骨神经、臀上下血管探查、皮瓣成形术。术后十天未解大便，因便秘予辉力灌肠液133mL 灌肠后出现严重腹泻，经过一系列治疗后患者严重腹泻得到控制并康复出院。为了预防骶骨脊索瘤高龄患者在术后出现严重腹泻的发生，应积极有效且有针对性的做好预防措施。鉴于此，针对骶骨脊索瘤高龄患者术后引起相关性腹泻进行总结，为临床护理工作提供参考。

1 病例摘要

患者，林某，女，76 岁，诊断：骶骨脊索瘤？患者因2018 年2月无意中发现右臀部隆起一包块，伴腰骶部轻度疼痛感，质硬，边缘不清，不可推动，后因肿物逐渐增大，外院MR 示：右侧臀部可见一巨大不规则肿块，考虑恶性、肉瘤可能，病理穿刺活检结果示：考虑为肿瘤，倾向于间叶源性肿瘤入院。2018 年11 月入院后完善了手术前的各项检查，在无任何手术禁忌症的情况下在全麻下行臀部-右侧大腿巨大肿瘤广泛切除、尾骨切除、坐骨神经、臀上下血管探查、皮瓣成形术。术后饮食：禁食→流质→普食，术后五天内伤口引流管连续引出血性液超过300mL/天，10 天未解大便，在此期间患者诉有腹痛、腹胀、恶心及呕吐等不适，护理方面也予指导饮食宣教及腹部顺时针按摩均无效，术后第10 天遵医嘱予使用辉力灌肠液133mL 灌肠后解大便一次，量极多，第11 天始后开始出现严重的腹泻7-8 次/天，为稀烂便，量一般，连续使用止泻药物治疗6 天无效，请多学科会诊、大便培养2 次、大便艰难梭菌培养1 次、产毒素艰难梭菌分子快速检测1 次及更改抗生素药物4次，培养结果示：疑似艰难梭菌引起的相关性腹泻，遵医嘱启动了抗艰难梭菌治疗方案，经过抗艰难梭菌治疗方案后患者严重腹泻得到控制，控制在2-3 次/天，粪便为成形便，量一般，于2019 年1 月31 日康复出院。

2 护理措施

2.1 手术后的观察

注意观察患者的生命体征、引流量及各项检验结果。手术后三天内均有发热，最高体温是38.5 摄氏度，经过冰敷降温和口服乐松60mg 后体温可降至正常，并嘱患者每日饮水量超过2500mL，Q4h 监测体温，连续监测三天。术后连续五天伤口引流量引出血性液超过300mL，应注意观察每天伤口引流引出的颜色、量、性质，特别是注意观察术后三天内的引流量，如每小时超过100mL，连续3 小时超过300mL 以上，应注意有无出血性休克的可能；及时观察患者各项检验结果，有无贫血及低蛋白的症状，因艰难梭菌感染患者会存在明显的低蛋白血症，低蛋白血症的原因可能为艰难梭菌感染后，艰难梭菌在肠道内大量迅速繁殖，释放毒素A 和毒素B，导致胃肠道粘膜损伤和免疫反应[4]，从而引起蛋白从肠道丢失。通过检验患者有轻度贫血及低蛋白的现象，术后遵医嘱予静脉输注20%白蛋白100mL 6 天，请营养师及中医科会诊，改善患者饮食及口服中药调节身体，复查时轻度贫血及低蛋白血症有所改善。注意倾听患者的主诉，艰难梭菌的临床表现主要是腹泻、腹胀、发热、恶心、呕吐及脱水等症状，注意病人有无此症状，应及时通知医生处理。

2.2 注意无菌操作

注意各项操作的无菌原则：医生伤口换药、深静脉置管换药、静脉输液及会阴冲洗等各项操作时应注意无菌操作原则，避免感染。因患者伤口接近肛门处，术后为预防患者大便时污染到伤口，术后予肛门处接肛袋保护，间隔一天使用卫生棉条塞肛交替使用，以免长期使用肛袋造成肛周皮肤破损。在使用肛袋期间应注意观察肛周皮肤情况，有无红、肿及糜烂的情况，注意保持皮肤清洁、干燥，可使用赛肤润和3M 喷剂保护皮肤；针对老年、高危患者、合并多种基础病、慢性病和大量使用抗生素等易感患者，予以重点护理，在接触这类患者注意手卫生消毒；医护人员、患者及家属应注意手卫生。医护人员接触患者的任何分泌物及体液时都应佩戴一次性手套，用后弃去并洗手，且医疗器械和护理设备应尽量专人专用，做好隔离设施，避免出现交叉感染。

2.3 标本检测

粪便艰难梭菌培养是一种简便、灵敏的检测方法[5]，尽早采集患者粪便标本送检，以便及早发现是否存在感染的风险。必要时并采集患者病床、地面、个人物品等标本进行艰难梭菌培养。每天注意观察患者腹泻的次数、性状及量，患者有无恶心、呕吐等不适。严重腹泻应给予输液支持治疗，纠正液体丢失及水电解质紊乱，遵医嘱每天静脉输注营养液，从而维持水电解质平衡。避免与患者直接接触粪便，戴手套，合理的处理患者的粪便以及其他患者使用过的污染物也是必要的预防手段。嘱患者及家属要养成良好的生活习惯，注意要养成勤洗手的习惯。

2.4 抗生素的应用

长期大量应用抗生素作用于肠道细菌的广谱抗生素可杀灭或抑制肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌等正常菌群的细菌，失去或减弱了对艰难梭菌的拮抗作用，而对这些抗生素耐药的艰难梭菌则大量繁殖，引起菌群失调，导致抗生素相关性腹泻[6]。记录好患者使用抗生素后的情况，抗生素应用比例、抗生素应用天数，记录患者粪便潜血阳性情况、生化检查情况。临床中注意观察患者使用抗生素后出现腹泻的情况，如有腹泻应做好记录，腹泻的次数、性状及量，出现腹泻次数超过3 次/天，大便为稀烂，量少时应及时通知医生，是否需要更改抗生素药物治疗，停止使用原致腹泻的抗生素，如果仍然需要治疗原发感染，应使用少用引起抗生素相关性腹泻的抗生素药物，如氨基糖普类、大环内醋类、磺胺类、万古霉素、四环素，避免使用克林霉素、头抱菌素类、广谱青霉素类，以及在病例中引起腹泻的抗生素。此患者更改了抗生素药物4 次，经过多次更改抗生素药物，患者严重腹泻的情况有所改善，大便每天1-3 次，性状成形，量一般。对于抗生素引起相关性腹泻的治疗，关键在于及早认识，及时停用原抗生素，纠正水电解质紊乱，服用调整肠道菌群药物。许多由艰难梭菌感染引起的肠道疾病的患者停用抗生素后效果都很好，且这种方法不会导致感染的复发。

3 总结

恶性肿瘤患者引起腹泻发生率较高，艰难梭菌感染也是其中的重要原因之一，但临床中辨别相对困难。近年来，相关研究表明一些抗生素使用后容易对引起艰难梭菌感染发生率增高的可能，原因是抗生素使用肠道菌群感染，而一些抗生素对厌氧菌效果不好甚至耐药，从而诱发艰难梭菌感染。例如环丙沙星和头孢曲松的使用会导致艰难梭菌感染明显增加[7]。艰难梭菌相关性腹泻的致病菌艰难梭菌主要是通过粪口途径传播的[8]，且可在空气中存活数月甚至数年，再经医护人员的手及受污染的医疗器材及环境等进行传播[9]，故艰难梭菌相关性腹泻发病率较高。因此，必须积极采取有效且有针对性的护理措施进行干预。对于高龄患者在手术后也极易引起艰难梭菌相关性腹泻，在此例患者中通过采用一系列护理措施、会诊及更改使用抗生素等方案，让患者严重腹泻得到了控制并康复出院。通过此案例对艰难梭菌相关性腹泻的认识及护理意识、加强高危易感患者的护理、严格执行无菌操作原则、手卫生、掌握简便快捷的检测方法以及针对性的使用抗生素。避免发生艰难梭菌相关性腹泻的关键在于合理使用抗生素，不要长时间、大剂量使用抗生素。